INTUBATIONS OROTRACHÉALES DIFFICILES

PROTOCOLE DE MANAGEMENT DE L’INTUBATION AUX SOINS INTENSIFS


 

 

L’objectif de l’article est de développer un protocole de management de l’intubation permettant de diminuer les complications en lien avec l’intubation aux Soins Intensifs.
Il propose une check-list avec 10 items.
Avant l’intubation :
1. Présence de deux opérateurs
2. Remplissage vasculaire (NaCl 0.9% 500 ml) en l’absence d’œdème pulmonaire cardiogénique
3. Préparation de la sédation post-intubation
4. Préoxygénation pendant 3 minutes avec de la VNIPP en cas de détresse respiratoire aiguë (FiO2 100%, AI entre 5 et 15 cmH20 pour obtenir un volume courant (Vt) entre 6 et 8 ml/kg et PEEP de 5 cmH20)
Durant l’intubation :
5. Induction en séquence rapide : Étomidate 0.2-0.3 mg/kg ou Kétamine 1.5-3 mg/kg en association avec Succinylcholine 1-1.5 mg/kg en l’absence d’allergie, d’hyperkaliémie, d’acidose sévère, maladie neuromusculaire aiguë ou chronique, patient brûlé depuis plus de 48h, trauma médullaire
6. Manœuvre de Sellick
Après l’intubation :
7. Confirmation immédiate de la bonne position du tube par vérification de la capnographie préalablement connectée
8. Noradrénaline si la pression artérielle diastolique reste < 35 mmHg
9. Initiation de la sédation post-intubation
10. « Ventilation protective » initialement : Vt 6-8 ml/kg de poids idéal, PEEP = 5 cmH20, fréquence respiratoire 10-20 /min, FiO2 à 100%, pression de plateau < 30 cmH20
Dans cet article, les auteurs utilisent le MACOCHA score pour classer la difficulté prévisible de l’intubation.
M : Mallampati ≥ 3 = 5 points
A : Apnée obstructive du sommeil = 2 points
C : mobilité Cervicale limitée = 1 point
O : Ouverture de bouche < 3 cm = 1 point
C : Coma avec GCS ≥ 8 = 1 point
H : Hypoxémie sévère avec SpO2 < 80% en péri-intubation = 1 point
A : intubation par des non-Anesthésistes = 1 point
Score = 0 : Intubation facile prévisible.
Score = 12 : Intubation difficile prévisible

CONCLUSION :

Un bundle, quelle bonne idée !!!
Cet article montre à quel point recourir à des protocoles ou des check-lists, bien loin de nous desservir, améliore nos pratiques.
Considérer les intubations de nos patients aux soins intensifs comme des intubations potentiellement toujours compliquées, permet de mieux nous y préparer.
Un « intubateur » averti en vaudrait-il deux ??!!
Des éléments peuvent être remis en cause ou adaptés à vos différentes habitudes ou pratiques.
Il est envisageable de débuter dès la phase « PRÉ-INTUBATION » la sédation « POST-INTUBATION », pour ainsi éviter les bolus après le geste.
L’utilisation de la manœuvre de Sellick est sujette à controverse, personnellement, je ne la pratique jamais.
Dès que j’ai affaire à un patient instable hémodynamiquement j’ai tendance à faire passer la Noradrénaline à faible dose avant même l’induction. Au pire, on peut l’arrêter rapidement.
Enfin l’utilisation du score MACOCHA est intéressante car là encore, pas seules les difficultés anatomiques de l’intubation sont considérées.

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