Pourquoi le réanimateur doit il maitriser les TEG et ROTEM?

La thromboélastographie et la thromboélastométrie rotative

Elle permettent une approche rapide et globale de la coagulation en étudiant

  • L’agrégation plaquettaire,
  • L’activation de la coagulation (voies extrinsèque et intrinsèque),
  • La fibrinoformation et la polymérisation,
  • La fibrinolyse.

2 types de matériel

  • La thromboélastographie : TEG,
  • La thromboélastométrie rotative : ROTEM.

Présentation

TEG 

ROTEM

Valeurs mesurées et signification

Valeur
TEG
ROTEM
Measurement period
Reaction Time (RT)
Time from start to when the waveform reaches 2 mm above baseline
R
Clotting Time (CT)
Time from 2 mm to 20 mm above baseline
K
Clot Formation Time (CRF°
Alpha angle (°)
α (slope between R and K)
α (angle of tangent at 2 mm amplitude)
Maximum angle
CRF
Maximum strength
Maximal Amplitude (MA)
Maximal Clot Firmness (MCF)
Time to Maximum Strength
MCF-t
Amplitude at a specific time
A30, A60
A5, A10…
Clot elasticity
G
MCE
Maximum lysis
CLF
Clot Lysis (CL) at a specific time (minutes)
CL30, CL60
LY30, LY45, LY60
Time to lysis
2 mm from MA
CLT (10% difference from MCF)

 

Représentation graphique

 

Réactions spécifiques

Tests
Activateur/Inhibiteur
Indication
TEG
Kaolin
Kaolin
Exploration globale de la coagulation/Fonction plaquettaire
Héparinase
Kaolin + Héparinase
Exploration spécifique d’un traitement par Héparine
Platelet mapping
ADC/ Acide arachidonique
Monitoring des traitements antiplaquettaires
Rapid TEG
Facteur tissulaire (FT)
ROTEM
ex-TEM
FT
Voie extrinsèque (TP)
in-TEM
Acide Ellagique
Voie intrinsèque (TCA)
fib-TEM
FT + Antagoniste plaquettaire
Exploration du fibrinogène
ap-TEM
FT + Aprotinine
Fibrinolyse
hep-TEM
Acide Ellagique + Héparinase
Exploration spécifique d’un traitement par Héparine
tif-TEM
1:1000 FT

 

Interprétation rapide et visuelle d’un graphe

TEG et rapid-TEG

Comment interpréter les résultats d’un TEG ou rapid-TEG ?

Valeurs du TEG
Normale
Description
Représentation
rapid-TEG =
TEG-ACT
80-140 sec
“Activated Clotting Time” to initial fibrin formation
Facteurs de coagulation (Voies intrinsèque et extrinsèque)
R time
5-10 min
“Reaction Time” to initial fibrin formation
Facteurs de coagulation
Voie intrinsèque
K time
1-3 min
“Kinetic Time” for fibrin cross linkage to reach 20 mm clot strength
Fibrinogène et numération plaquettaire
α angle
53-72°
Angle from baseline to slop of tracing that represent clot formation
Fibrinogène et numération plaquettaire
MA
50-70 mm
Maximum amplitude of tracing
Numération et fonction plaquettaire
G value
5.3-12.4 dynes/cm2
Calculated value of clot strength
Cascade complète de la coagulation
LY30
1-3%
Clot lysis at 30 min following MA
Fibrinolyse

 

Stratégies transfusionnelles guidées par le TEG

Valeurs de TEG
Qu’est ce que je transfuse?
TEG-ACT > 140
PFC
R time > 10
K time > 3
PFC
PFC (Cryoprécipité)
α angle < 53
MA < 50
PFC (Cryoprécipité) +/- Plaquettes
Plaquettes
LY30 > 3%
Acide tranéxamique

Que dit la littérature sur le TEG?

Cotton, 2011 

  • Étude pilote pour évaluer l’apport des résultats du rapid-TEG, leurs correspondances avec les tests de coagulation habituels (TCA, TP, INR, numération plaquettaire et fibrinogène), et la capacité du TEG à prédire le besoin précoce de transfusion de produits sanguins.
  • 272 patients victimes de traumatismes majeurs avec une nécessité de transfusion prévisible
  • Outcomes :
    • Toutes les valeurs du TEG étaient disponibles en 15 minutes contre 48 par les mesures standards,
    • ACT, valeur de R et K time étaient corrélés avec le TP, INR et TCA,
    • MA et α angle étaient corrélés avec la numération plaquettaire.
  • Les résultats du rapid-TEG sont disponibles en quelques minutes, sont corrélables aux tests de coagulation habituels et permettent de prédire précocément les besoins en transfusion massive.

Holocomb, 2012

  • Étude pour évaluer la fiabilité du rapid-TEG par rapport aux tests de coagulation habituels pour prédire la transfusion de produits sanguins spécifiques.
  • 1974 patients victimes de traumatismes majeurs avec un ISS médian à 17 (25% patients en état de choc, 28% transfusés, 6% morts dans les 24 premières heures).
  • Outcomes :
    • L’hémoglobine et l’ACT prédisaient mieux la nécessité de transfusion de culots globulaires (CG) et PFC et l’α angle prédisait mieux le besoin de transfusion massive que le TP, TCA et INR,
    • L’α angle était meilleur que le fibrinogène pour prédire le besoin de transfusion de PFC et la MA était meilleure que la numération plaquettaire pour prédire le besoin de transfusion de plaquettes.
  • Les résultats du r-TEG sont meilleurs pour prédire les besoins transfusionnels en CG, PFC et plaquettes que les tests biologiques habituels.

Wikkelso, 2016

  • Revue Cochrane portant sur 17 essais contrôlés randomisés (n=1493 participants).
  • Par auteurs :
    • Qualité faible des études : nombreux biais.
    • Généralisation limitée : en effet, les études portaient essentiellement sur des patients en postopératoire de chirurgies cardiaques.
  • L’impression générale actuelle semble aller dans le sens d’une utilisation plus importante de la thromboélastographie pour prédire et ajuster les besoins transfusionnels mais des études plus larges et plus rigoureuses sont nécessaires.

Analyse de ROTEM – un peu plus en profondeur dans la coagulation

Alors que les tests habituels de la coagulation ne détectent que le début de formation du caillot, le thromboélastométrie rotative (RO-TEM) fournit des renseignements sur l’ensemble de la cinétique de l’hémostase :

  • temps d’apparition du caillot,
  • temps de formation du caillot,
  • la stabilité du caillot,
  • la fibrinolyse.

Les paramètres du ROTEM sont dépendants des facteurs suivants

  • L’activité du système de coagulation plasmatique,
  • La fonction plaquettaire,
  • La fibrinolyse,
  • Les différents facteurs qui influencent ces interactions, notamment les médicaments.

Les fondamentaux

Clotting Time – CT (en seconde)

C’est le temps nécessaire pour atteindre une amplitude de 2 mm après le début du test.

Il donne des informations sur la vitesse de formation de la fibrine, influencé par les facteurs de coagulation et les traitements anticoagulants.

Clot Formation Time – CFT (en seconde)

C’est le temps nécessaire pour atteindre une amplitude de 20 mm à partir de l’amplitude de 2 mm.

Il donne des information sur la cinétique de formation du caillot, influencé par le nombre de plaquettes, le taux de fibrinogène et la capacité à polymériser.

Maximum Clot Firmness – MCF (en millimètre)

C’est l’amplitude maximale qui donne des informations sur la fermeté du caillot (sa force et sa qualité), influencée par les plaquettes, le fibrinogène (son taux et sa capacité à polymériser), le facteur VIII et la fibrinolyse.

Maximum Lysis – ML (en % de la MCF)

C’est le pourcentage de perte de la fermeté du caillot durant la mesure.Une ML anormale à 30 minutes indique une fibrinolyse.

 

Résultats de l’analyse ROTEM

L’analyse des résultats du ROTEM se fait dans le temps, “EN DIRECT” en suivant l’abscisse du diagramme, de la gauche vers la droite :

  • Une mauvaise activation de la coagulation est indiqué par un CT prolongé. Cela peut être la conséquence :
    • D’un déficit en facteur de coagulation,
    • D’un effet d’un traitement par héparine. La comparaison d’un in-TEM et hep-TEM permettra de détecter un effet de l’héparine.
  • Une anomalie dans la formation du caillot est indiqué par un CFT allongé et/ou une MCF diminuée. Le CFT sera plus fortement touché par une anomalie de polymérisation du caillot que la MCF.
  • Un CFT prolongé associé à une MCF normale indique une anomalie de la polymérisation du caillot alors qu’une MCF réduite associée à un CFT normal indique plutôt un déficit en fibrinogène et/ou plaquettes.
  • La fibrinolyse est détectée par la lyse du caillot (ML > 15%) ou par une meilleure formation du caillot (CFT plus court et MCF plus grande) en ap-TEM qu’en ex-TEM.

De nombreux centres utilisent, en cas d’hémorragie massive, un raccourcissement du CFT en ap-TEM par rapport à l’ex-TEM, comme un signal de nécessité l’administration d’un agent antifibrinolytique.

Applications cliniques :

Algorithme d’analyse de la coagulation avec le ROTEM

Conclusion

Dans quelle galère me suis je embarqué en commençant la lecture de ce post?

Voici ce que vous pourriez vous dire si vous êtes parvenus jusqu’à la conclusion.

Ce sont les bases fondamentales des deux techniques, étapes indispensables pour permettre leur bonne analyse en situations aiguës.

Le TEG comme le ROTEM font parties des méthodes qui, loin de révolutionner la médecine, permettent de la rendre plus efficiente et peut être plus intéressante aussi pour nous.

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