CONTEXTE

  • La thrombopénie concerne 25 à 55% des patients de soins intensifs (SI)
  • Les causes de thrombopénie sont multiples avec entre autres :
    • Sepsis
    • Iatrogène liée aux drogues
    • Iatrogène liée à l’utilisation de dispositif de circulation extracorporelle (Hémodialyse, ECMO)
  • Il est possible que la thrombopénie s’associe à une anémie hémolytique micro-angiopathique (AHMA)
  • L’AHMA s’accompagne des marqueurs d’hémolyse :
    • Augmentation du LDH
    • Diminution de l’haptoglobine
    • Présence de schizocytes au frottis sanguin
  • L’association d’une thrombopénie avec une AHMA se rencontre en cas de :
    • Coagulation IntraVasculaire Disséminée (CIVD)
    • Micro-Angiopathies Thrombotiques (MAT) :
      • Purpura Thrombotique Thrombocytopénique (PTT)
      • Syndrome Hémolytique et Urémique (SHU)

COAGULATION INTRAVASCULAIRE DISSÉMINÉE

  • Assez commun
  • Développement chez 9 à 19% des patients des SI
  • Incidence de 18/100 000 dans la population générale

MICRO-ANGIOPATHIES THROMBOTIQUES

  • Beaucoup plus rares que la CIVD
  • Incidence du PTT : 6/1 000 000
  • Incidence du STEC-SHU (Shiga-Toxin Producing Escherichia Coli = STEC = Escherichia Coli productrice d’une Shiga-toxine) : 29/1 000 000
  • Incidence du SHUa (SHU atypique) : 0.2 à 0.4/1 000 000

PURPURA THROMBOTIQUE THROMBOCYTOPENIQUE

  • Association de 5 signes :
    • Fièvre
    • Thrombopénie
    • AHMA
    • Insuffisance rénale
    • Déficit neurologique
  • Tous peuvent ne pas être présent

SYNDROME HEMOLYTIQUE ET UREMIQUE

  • Association de 3 signes :
    • Thrombopénie
    • AHMA
    • Insuffisance rénale

CHALLENGES

  • CIVD, PTT et SHU ont une présentation très proche pouvant conduire à des confusions
  • Autant l’intensiviste pensera facilement à la CIVD, relativement commune mais pourra prendre plus de temps à diagnostiquer une MAT, retardant alors des prises en charge essentielles

OBJECTIFS DE L’ARTICLE

  • Présenter un algorithme simple de réflexion face à une thrombopénie
  • À destination spécifique de l’intensiviste pour des patients des SI
  • Permettant de différencier CIVD des MAT
  • Permettant de différencier PTT, STEC-SHU et SHUa facilement
  • Pour mettre en place rapidement une prise en charge appropriée

ALGORITHME

Lien pour imprimer ou télécharger le protocole : Algorithme Thrombopénie

ADAMTS 13

  • Une fois le diagnostic de CIVD exclu, la caractérisation du type de MAT est essentielle
  • Le PTT est causé par un déficit en Disintegrin-like Metalloproteinase with thrombospondin motif type 1 member 13 (ADAMTS 13)
  • Lorsque que l’activité de cette Metalloproteinase est inférieure à 5 – 10%, le diagnostic de PTT peut être posé
  • En cas d’activité supérieure à 5 – 10%, le PTT peut être exclu. Il faut rechercher la Shiga-Toxin dans les selles par coprocultures et PCR :
    • En cas de positivité, le diagnostic de STEC-SHU est posé
    • En l’absence de Shiga-Toxin et avec un ADAMTS 13 > 5 – 10%, le diagnostic de SHUa peut être posé
  • Le dosage de l’ADAMTS 13 n’est pas disponible dans tous les centres
    • Si un dosage rapide n’est pas possible
    • Il est possible d’utiliser le score PLASMIC qui prédit de manière assez sûre et reproductible l’existence d’un déficit sévère de l’ADAMTS 13

SCORE PLASMIC

 VARIABLES ÉTUDIÉES  POINTS
Plaquettes < 30 000 mm3 1
Présence des marqueurs d’hémolyse 1
Absence de cancer actif 1
Absence d’ATCD de transplantation d’organe ou de greffe de cellules souches 1
Volume Globulaire Moyen < 90 fL 1
INR < 1.5 1
Créatinine < 2.0 mg/dL 1

 

Score Risque Risque d’un déficit sévère d’ADAMTS 13 (< 10%)
0 – 4 Faible 4.3%
5 – 6 Intermédiaire 56.8%
7 Élevé 96.2%

CONCLUSION

  • Cet algorithme permet la réalisation d’un diagnostic rapide devant une thrombopénie chez un patient des soins intensifs
  • Les auteurs insistent bien évidemment sur le fait de travailler en équipe avec les spécialistes et experts de ces pathologies

 

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