RAPPELS

La fonction du ventricule droit est déterminée par les 3 P :

  • La Précharge.
  • La Pompe (contractilité ventriculaire droite).
  • La Postcharge.

Le ventricule droit est différent du ventricule gauche :

  • Il a des parois plus fines.
  • Il est plus compliant.
  • Il travaille contre moins de postcharge (la postcharge ventriculaire droite représente 1/10 de la postcharge ventriculaire gauche).
  • Pour accomplir son travail il est beaucoup plus dépendant du volume que de la pression.
  • Il se contracte de manière longitudinale en se comprimant médialement contre le septum quand le ventricule gauche, lui, se contracte de manière concentrique.
  • Il ne s’adapte pas bien aux changements aigus en pression et/ou volume (les adaptations prennent 96 heures).

Il existe une interdépendance ventriculaire gauche/droite :

  • Précharge ventriculaire gauche = Volume d’éjection ventriculaire droit donc en cas de défaillance ventriculaire droite la précharge ventriculaire gauche diminue.
  • Le ventricule gauche et le ventricule droit partage un septum musculaire. Ce septum contribue de 20 à 40% de la contraction du ventricule droit quand le ventricule gauche se contracte.
  • Le ventricule droit dilaté défaillant pousse le septum interventriculaire dans le ventricule gauche gênant son remplissage et sa contraction et entraînant en retour une défaillance du rôle de ce septum dans la contraction ventriculaire droite.

ÉVALUER LA DÉFAILLANCE VENTRICULAIRE DROITE AU LIT DU PATIENT AVEC L’ÉCHO

  • Avec une coupe 4 cavités, évaluer la taille relative du VD par rapport au VG.
  • Si vous êtes formé à l’ETT, l’attention doit être portée sur le TAPSE (Nl > 1.6)
  • Le signe de McConnell indique généralement une défaillance aiguë du VD avec une ischémie du VD. Il n’est pas vu uniquement dans l’embolie pulmonaire aiguë.

Mais c’est quoi le signe de McConnell ? Il s’agit d’une hyperkinésie de l’apex du VD contrastant avec une akinésie de la portion moyenne de la paroi libre du VD. Ce signe a été étudié pour le diagnostic d’EP avec une sensibilité relativement faible de 77% mais une spécificité intéressante de 94%.

 

Voici des exemples :

  • En coupe parasternale petit-axe, il est possible d’évaluer les relations entre VG et VG (en volume et en taille), d’évaluer le septum interventriculaire en recherchant dans ce contexte un shift septal et le signe du « D ».
  • La veine cave inférieure sera généralement dilatée en coupe sous-costale.
  • Enfin, avec la dilatation du VD, l’anneau tricuspidien sera perturbé donnant naissance à une régurgitation tricuspidienne visible sur la coupe 4 cavités en doppler.

LES 6 ÉTAPES DU MANAGEMENT DU PATIENT AVEC UNE DÉFAILLANCE VENTRICULAIRE DROITE AIGUË

ÉTAPE 1 : OPTIMISER L’ÉTAT VOLÉMIQUE

ÉTAPE 2 : MAINTENIR LA PERFUSION CORONARIENNE POUR LIMITER L’ISCHÉMIE DU VD (GARDER LES PAMs HAUTES)

ÉTAPE 3 : AMÉLIORER L’INOTROPIE DU VD

  • Dobutamine :
    • Agoniste des béta-récepteurs.
    • Améliore l’inotropisme du VD sans modifier le tonus vasculaire pulmonaire.
  • Milrinone :
    • Inhibiteur de la phosphodiestérase 3.
    • Inotrope et chronotrope positifs en augmentant la concentration intracellulaire de calcium.
    • Se fait au prix d’une augmentation de la consommation d’oxygène du myocarde, source d’arythmies.
  • Adrénaline :
    • Peut compenser les effets vasodilatateurs systémiques de la Dobutamine et de la Milrinone.
  • Lévosimendan :

VC : vasoconstriction / VD : vasodilatation

ÉTAPE 4 : REDUIRE LA POSTCHARGE DU VD

  • La réduction de la postcharge ventriculaire droite est un objectif majeur bien que difficile.
  • L’hypoxémie, l’hypercapnie, l’acidose sont des éléments favorisant la vasoconstriction artérielle pulmonaire. Leur correction est importante mais le recours à la ventilation mécanique avec, notamment, une pression télé-expiratoire positive peut aggraver franchement la défaillance ventriculaire droite.
  • L’inhalation de NO ou d’analogues de la prostacycline (Epoprostenol, Iloprost) sont les options préférentielles pour faire diminuer rapidement la postcharge ventriculaire droite. Ces thérapies inhalées dilatent la vascularisation pulmonaire des zones ventilées permettant une amélioration des rapports ventilation/perfusion, l’oxygénation et une diminution des résistances vasculaires pulmonaires.

ÉTAPE 5 : MAINTENIR UNE OXYGÉNATION ET UNE VENTILATION OPTIMALES

  • La vasoconstriction hypoxémique, réponse normale et physiologique à des zones pulmonaires non ventilées, augmente les résistances vasculaires pulmonaires.
  • La ventilation en pression positive, en augmentant la postcharge ventriculaire droite et en diminuant le retour veineux donc la précharge ventriculaire droite peut aggraver la défaillance du VD.
  • L’amélioration de l’oxygénation avec la ventilation mécanique réduit la vasoconstriction hypoxémique et donc les résistances vasculaires pulmonaires.
  • Ainsi les effets de la ventilation mécanique sont souvent imprévisibles. C’est la raison pour laquelle il faudra prendre cette direction uniquement en cas de dernier recours.
  • L’hypercapnie est responsable d’une vasoconstriction pulmonaire et d’une augmentation des résistances vasculaires pulmonaires.
  • La ventilation mécanique permettra en augmentant le volume minute d’y remédier. La concentration se portera sur le maintien de pressions de plateau inférieures à 30 cmH2O en privilégiant de petit volume courant.

ÉTAPE 6 : TRAITER LA CAUSE RESPONSABLE DE LA DÉFAILLANCE VENTRICULAIRE DROITE AIGUË

INTUBER LE PATIENT AVEC UNE DÉFAILLANCE VENTRICULAIRE DROITE AIGUË SANS LE TUER

PROCÉDURE À TRÈS HAUT RISQUE

  • Intubation en séquence rapide : perte de la sécrétion endogène de catécholamines par la perte du sympathique conduisant à une vasodilatation et une franche diminution du retour veineux et donc de la précharge du VD. Ceci entraine une baisse du débit cardiaque avec une aggravation de l’ischémie et donc de la défaillance.
  • Intubation avec une mauvaise sédation : entraine douleur et agitation, difficulté de gestion des voies aériennes. Survient alors une augmentation de la pression intrathoracique avec une augmentation des résistances vasculaires pulmonaires, diminuant de nouveau le retour veineux, donc la précharge du VD donc le débit cardiaque ce qui aggrave là encore l’ischémie myocardique et la défaillance ventriculaire droite en elle-même.
  • Pour ces deux situations, il est possible (nécessaire???) d’envisager l’intubation sans ISR.

INTUBATION DANS CE CONTEXTE : COMMENT FAIRE ?

  • Appeler de l’aide, se préparer et préparer le patient.
  • Poser si ce n’est déjà fait un cathéter artériel pour une surveillance tensionnelle en continue.

 

  • Si la nécessité d’intubation n’est pas ultime (en gros, si tu sais que tu vas devoir la faire mais que tu as le temps pour réfléchir) : Envisager l’intubation sans séquence rapide :
    • C’est quoi une intubation sans séquence rapide? Comme son nom l’indique ce n’est ni une IOT avec AG ni une IOT vigile. Le but : passer le tube par la bouche après une franche anesthesie locale du pharynx, du larynx et de la glotte. Le recours à du Propofol, de l’Etomidate ou de la Kétamine se fera en fonction de vos habitudes.
    • Assécher les muqueuses et supprimer le réflexe nauséeux :
      • Si possible, cette première étape est à faire 10 minutes avant l’anesthésie topique.
      • Glycopyrolate : 0.2 mg IV.
      • Ou l’Atropine qui fonctionne très bien en une à deux fois 0.5 mg. Bien évidemment on préférera le Glycopyrolate surtout lorsque le patient est particulièrement tachycarde.
      • Aspiration de la cavité buccale puis séchage avec des compresses. Il faut que cela soit hyper sec!!!
      • Odansetron 4 mg IV pour supprimer les nausées.
    • Anesthésie topique :
      • J’utilise la Lidocaine Spray 10%. Pour mémoire, chaque pression de la valve, la même quantité exactement dosée de solution contenant 10 mg de Lidocaine base est pulvérisée. Le nombre de pulvérisations dépend de l’étendue de la région à anesthésier : il ne faut pas appliquer plus de 20 pulvérisations pour obtenir l’effet anesthésique désiré. Chaque flacon contient assez de liquide pour environ 500 pulvérisations.
      • Cavité buccale et oropharynx : Lidocaïne Spray 10%, 0.5 mL pulvérisés soit 5 pressions sur la valve soit 50 mg.
      • Base de la langue : demander au patient de gargariser son arrière gorge avec de la Lidocaïne Crème 4%. On peut placer une « noisette » de cette crème sur un abaisse langue, l’appliquer à la base de la langue sans appuyer, demander au patient de gargariser puis de cracher.
      • Epiglotte et cordes vocales : pulvériser 0.5 mL de Lidocaïne Spray 10% tout en demandant au patient de tousser. De toute manière, si vous ne le demandez pas, il le fera tout seul. Cela assure une anesthésie locale de l’hypopharynx.
      • Préparer une seringue de 5 mL de Lidocaïne 1% pour l’utiliser durant la procédure afin de pouvoir injecter dans la trachée une fois les cordes vocales passées.
      • Il est important de ne pas dépasser la dose de 200 mg soit 20 pulvérisations.
    • Sédation :
      • Personnellement j’utilise le Propofol dans ce contexte par bolus de 10 mg, injectés doucement.
      • Comme indiqué par nfkb dans son commentaire, le Propofol fait tomber la langue. Honnêtement au doses (faibles) que j’utilise cela ne m’a jamais particulièrement gêné. Les lecteurs du blog savent que je suis un vrai fan de la Kétamine mais je pense que dans cette indication précise, le risque que le patient s’agite en cas de dose pseudo-dissociative est trop important. Quand à l’Etomidate, je trouve les variations interindividuelles trop importantes pour la sédation et je n’en ai pas suffisamment l’expérience. L’important est d’utiliser les drogues que l’on connaît bien!!!
      • Le but avoir un patient relaxé, coopérant, parfaitement réveillable avec une ventilation spontanée préservée.
      • Je n’ai pas de Remifentanil dans ma réa, mais cela serait parfaitement indiqué en AIVOC avec une concentration effet entre 0.5 et 1mcg/ml comme décrit dans le lien de nfkb en commentaire.
    • Le reste :
      • Patient en position semi-assise.
      • Il faut continuer à oxygéner le patient pendant la préparation et avant la procédure avec ce qui est adapté, avec la FiO2 la plus haute possible. Avant de débuter la procédure qui nécessitera de retirer le dispositif facial, il peut être intéressant d’insérer un sonde nasopharyngée sur laquelle on branche l’O2 ou de laisser des lunettes nasales avec un débit de 15 L/min. Cela fait fait un certain temps que je n’ai pas eu à intuber un coeur droit aigu, mais je pense que j’utiliserai l’Optiflow si nécessaire.
      • Utiliser la fibroscopie en ayant monté le tube dessus.
      • Repérer les structures (épiglotte, cordes vocales).
      • Injecter de nouveau 5 mL de Xylocaïne 1% sur les cordes vocales ce qui ne manquera pas de faire tousser le patient.
      • Traverser les cordes vocales en enfonçant le fibroscope très doucement et en injectant les 5 mL restant de Xylocaïne 1% tous les 2 cm pour anesthésier la trachée.
      • Après avoir laissé agir la Lidocaïne 1% 2 minutes, insérer le tube délicatement.
      • Si le patient tousse ou est inconfortable pendant ces deux dernières étapes poursuivre la sédation avec le Propofol 10 mg par 10 mg, sous contrôle de la tension artérielle, de l’état respiratoire et neurologique.
      • Le tube ne pourra être trop gros, 7 à 6.5 chez l’homme, 6,5 à 6 chez la femme.
      • Confirmer enfin la bonne position du tube et entreprendre une sédation adaptée.

 

  • Si le besoin d’intubation est urgentissime ou si cette intubation sans séquence rapide vous semble trop longue, trop compliquée, pas adaptée, trop « c’est quoi ce taré », reste la bonne ISR mais avec certaines précautions :
    • Quel hypnotique ? :
      • Personnellement j’utilise la Kétamine à la dose de 2 mg/kg.
      • L’Étomidate fonctionne aussi mais peut nécessité l’utilisation d’un morphinique type Fenta ou Sufenta pour contrer la douleur de la laryngoscopie. Dose 0.3 mg/kg.
    • Quel curare ?
      • La Succynylcholine sauf CI, sinon Rocuronium.
    • Il faut absolument anticiper le collapsus hémodynamique :
      • J’ai, à disposition, 2 seringues d’Adrénaline :
        • 1ère dilution : 0.01 mg/mL dans une seringue de 10 mL.
        • 2ème dilution : 0.1 mg/mL dans une seringue de 10 mL.
        • Ma règle : double la dose à chaque fois que le dernier bonus n’a pas permis une stabilisation hémodynamique.
      • Je branche une seringue électrique d’Adrénaline à la vitesse de 0.5 mg/h en début de préparation que l’Adrénaline soit déjà arrivée au patient et non progressant tout doucement dans la tubulure.
    • Toujours pendant la préparation, je mets en place la sédation qui passera par la suite. 2 PSE branchés qui coulent :
      • Midazolam 3 mg/h. (Dose massique  : 0.03 à 0.3 mg/kg/h)
      • Fentanyl 50 µg/h  (Dose massique 1 à 5 mcg/kg/h).
      • Cela évite le réveil et donc les désynchronisations du respirateur et les bolus de sédatif se traduisant souvent par des hypotensions.
    • Une chose essentielle est de ne pas oublier, une fois le tube passé au travers des cordes vocales et le ballonnet gonflé, de ventiler le patient doucement avec de petit volume. Le comble sera de lui provoquer un collapsus de reventilation bloquant le retour veineux et désamorçant son petit cœur fragile car trop content d’avoir réussi, vous passez votre décharge surrénalienne personnelle dans une ventilation à 30/min avec des volumes supérieurs à 1000 mL…
    • Il faudra réévaluer cliniquement et avec l’ETT, la volémie du patient après l’intubation.

CONCLUSIONS 

Le cœur droit est fragile. Le statut volémique est essentiel pour son bon fonctionnemment. Lorsqu’il défaille les limites entre hypovolémie et hypervolémie peuent se jouer à un remplissage de 250 mL de cristalloïdes.

Il faudra limiter l’ischémie du VD, optimiser son inotropie et tenter de réduire sa postcharge.

En ce qui concerne l’intubation, toujours réfléchir à deux fois avant de se jeter sur le patient. Toujours avoir en tête qu’une IOT sans séquence rapide est possible mais demande maitrise, habitude et réactivité.

7 thoughts on “GÉRER LE CŒUR DROIT LORSQU’IL LÂCHE EN 6 ÉTAPES

    1. Bonjour Maxime.
      La Noradrénaline peut être utilisé dans le cadre de l’ISR + défaillance ventriculaire droite.

      En pratique, il est désormais rare que je n’ai pas un PSE de Noradrénaline connecté et en route à très faible débit, même en cas de normotension quand je me prépare à intuber un patient de soins intensifs quelque soit sa pathologie. La sympatholyse de l’ISR et la faible concentration des cathécholamines endogènes de ces patients font qu’ils s’écrasent souvent après l’ISR.

      L’effet alpha1 de la Noradrénaline permet une artérioconstriction mais surtout une veinoconstriction. Ainsi même si la postcharge est augmentée, le retour veineux l’est également permettant au débit cardiaque de ne pas (trop) chuter. Son effet beta1 bien que faible est inotrope sans grand effet chronotrope. Enfin, son effet beta2 permet de diminuer les résistances veineuses facilitant là encore le retour veineux. Maintenant son effet alpha1 est bien plus important que ses effets beta.

      J’ai tendance à préférer l’Adrénaline dans le contexte de la défaillance ventriculaire droite aiguë parce que justement les effets beta sont plus importants que l’effet alpha1 et stabiliser voire augmenter l’inotropisme dans le contexte de la sympatholyse qui suit l’ISR est ma priorité (toujours dans le contexte de la défaillance ventriculaire droite aiguë bien sûr…).

      Il est également possible d’envisager l’utilisation des deux avec par exemple un PSE de Noradrénaline et des bolus de l’ordre de 0.01 à 0.1 mg en fonction de l’importance de l’instabilité hémodynamique et de la réponse à la pression positive qui suit l’intubation.

      Encore une fois, je pense qu’il s’agit d’une question d’habitude et de familiarité que l’on possède avec les drogues que l’on utilise.

      Bonne soirée.

  1. j’ai réagit trop vite ce matin en lisant en diagonale, y’a aussi des coquilles sur vos doses de lidocaïne, préférez les posologies « massiques » aux volumes (cf posologie de midazolam)

    pour info moi je propose ça http://www.nfkb0.com/2015/03/02/trucs-pour-faciliter-une-intubation-au-fibroscope/

    oui à la diffusion des connaissances, à rendre les choses moins « académiques », plus pratiques, mais restons rigoureux surtout vu la vitesse à laquelle ces propos « #FOAM » se répandent.

    1. Bonjour nfkb,
      Encore une fois merci de votre lecture attentive.

      Le sujet est délicat et difficile et ne mérite effectivement aucune approximation.
      Vous l’aurez compris, notre volonté avec Blockchoc n’est pas de surfer sur la vague #FOAM mais tenter de fournir une information médicale de haute qualité et venant du terrain.

      Je vais profiter de cette réponse pour indiquer les changements effectués sur le post après la lecture de vos commentaires :
      « Mieux vaut vider que remplir » : cette phrase n’était déjà pas terrible dans le paragraphe, mais une fois sortie du post elle fait peur!!! Vous verrez j’ai modifié ce dernier en le précisant beaucoup plus. L’idée initiale était de porter l’attention sur le fait que le paradigme disant qu’il faut systématiquement remplir un coeur droit défaillant pour faire fonctionner Franck-Starling est faux. Aucune étude de qualité ne montre que ce remplissage doit être systématique, que lorsqu’on le pratique il doit être prudent et que les patients sont en général plus souvent en surcharge.
      Si c’est une tamponnade, l’ETT nous le dira. Elle sera d’ailleurs d’autant mieux visible que la défaillance cardiaque droite est sévère. C’est pour cette raison que je pense que l’association « clinique – PVC – ETT » est essentielle. Pour la tamponnade : Hypotension, tachycardie, PVC élevée (qui ne conduira pourtant pas à une déplétion qui serait fatale, nous sommes d’accord) et épanchement péricardique échographique.
      – Le Levosimendan : excellente remarque. Les études sur « Levosimendan – Insuffisance cardiaque droite » sont rares et concernent surtout les post-op de chirurgie cardiaque. Maintenant ces propriétés vasodilatatrices coronaires et vasculaires pulmonaires pourrait le rendre intéressant sur le papier. Après l’échec cuisant du Levosimendan dans le choc septique, on verra s’il trouve un jour une place dans la défaillance cardiaque droite aiguë, ce qui n’est bien sûr en aucun cas à l’ordre du jour.
      – L’atropine : ça se discute mais préférons le Glycopyrolate pour assécher les muqueuses, c’est certain!!!
      – Le Propofol : j’ai rajouté quelques lignes dans le post là dessus et plus généralement sur la technique d’intubation décrite. Je ne parle pas d’une intubation vigile fibro classique. Le Propofol est juste utilisé en sédation. Sur les quelques IOT de ce type que j’ai pratiqué dans un contexte de défaillance droite aiguë (pas tant que cela au final) j’ai rarement utilisé plus de 50 à 80 mg de Propofol par bolus de 10 mg en titration.
      – L’Adré à 50 mg/h : « mon dieu cette erreur ». Je voulais bien sûr dire 0.5 mg/h. Ainsi le temps de la préparation de l’IOT en RSI, elle sera arrivée au patient.
      – La Lidocaïne : j’utilise la Lidocaïne Spray 10%. Ainsi 1 pulvérisation = 10 mg = 1 ml. En pratique je ne dépasse jamais la dose de 200 mg soit 20 pulvérisations.
      – La dose de Midazolam est corrigée avec les concentrations massiques.
      – Enfin, votre protocole d’intubation vigile est top et je ne peux qu’en conseiller sa lecture. J’ai d’ailleurs a peu près le même dans le bloc dans lequel je travaille.

      A bientôt.
      Alexandre.

  2. Je comprends le propos de ce billet mais vous écrivez/conseillez des choses tarabiscotées. Il n’est pas bien de laisser des choses écrites comme ça sans plus de précautions :
    – vaut mieux vider que remplir (et si c’est une tamponnade ?)
    – le lévosimendan…
    – l’atropine ?!!
    – le propofol (qui favorise la chute de langue) pour une intubation fibro !
    – l’adré à 50 mg/h !!! je pense que vous voulez parler d’anticipation de la purge mais ça n’a pas assez clair je pense

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