En 2017, le groupe d’experts de GOLD  a proposé une nouvelle classification de la BPCO et adapté ses recommandations thérapeutiques. L’une des modifications majeures dans ces nouvelles recommandations est le retrait des corticosteroïdes inhalés (CSI) des propositions thérapeutiques en première ligne chez tous les BPCO qui ne font pas partie du groupe D (symptomatiques et exacerbateurs fréquents), ceci en raison du risque de pneumonie accru associé aux CSI au long cours et du manque de preuve de supériorité à la double bronchodilatation. Même chez le groupe D, un traitement par CSI nàest qu’un traitment d’épreuve et devra être  interrompu si un bénéfice clinique n’est pas observé. Même avant cette restriction, les CSI restent prescrits de manière excessive dans cette population. Un ménage thérapeutique s’impose clairement. Mais ce retrait, est il sans risque? de quelles preuves disposons nous pour réussir à défuser cette « bombe » sans la déclencher?

Sur le plan inflammatoire, l’étude GLUCOLD a montré que l’arrêt des CSI dans une population de BPCO modérés et sévères s’accompagne d’une augmentation des cellules inflammatoires dans la muqueuse bronchique et dans des échantillons d’expectorations induites. Cette inflammation prédirait à son tour une perte fonctionnelle après l’arrêt des CSI. Il est cependant important de noter que ces patients ne profitaient pas d’une bronchodilatation maximale, qui elle a probablement un effet antiinflammatoire associé. Cette information suggère cependant qu’un suivi fonctionnel régulier est assey important après arrêt des CSI.

Très récemment, une méta-analyse s’est intéressée à ce sujet avec des résultats plutôt rassurants : sur la base de données portant sur 10 études randomisées et 6066 sujets BPCO, les auteurs concluent que l’arrêt des CSI n’augmente pas significativement le risque d’exacerbations sévères, et même si une diminution des fonctions pulmonaires et de la qualité de vie liée à la santé ont été trouvées, elles ne sont pas d’une importance cliniquement pertinente. Comme toute méta-analyse, elle regroupe des patients de sévérité différente, et d’époques différentes. Il nous faut alors une dissection chirurgicale de ces résultats pour pouvoir les appliquer à nos patients

Comment résumer les recommandations actuelles quant au CSI en fonction du degré de sévérité de la BPCO ?

Chez les non exacerbateurs (A et B),l’arrêt des CSI n’augmente clairement pas le risque d’exacerbations, ne modifie pas la qualité de vie et ne détériore pas les fonctions pulmonaires. Le sevrage des CSI est donc « safe » en plus d’être recommandé dans ce groupe, tout en maintenant un traitement bronchodilatateur optimal. Le suivi clinique et fonctionnel reste très important pour l’adaptation thérapeutique.

Chez les exacerbateurs fréquents (C et D), le plus d’évidence est rapporté par WISDOM qui montre que l’interruption des CSI n’augmente pas la fréquence de survenue d’exacerbations modérées ou sévères. A noter une légère perte fonctionnelle après l’arrêt des CSI de l’ordre de 40 ml pour le VEMS par rapport aux patients restés sous CSI. Ce déclin semble se stabiliser peu après le sevrage complet des CSI. Toutefois, nous ne savons pas si ce déclin est causé par l’arrêt des CSI, s’il est réversible avec la reprise des CSI, et s’il peut s’avérer plus marqué au long cours par rapport à une population restant sous CSI.

EN conclusion, il est sûr qu’une partie des BPCO profitent des CSI: les ACOS (asthme et BPCO), les éosinophiles à plus de 300, les FeNO à plus de 25 ppb et crachats éosinophiliques à plus de 3%. Hormis ces patients là, le sevrage des CSI semble présenter très peu de risques chez les BPCO non exacerbateurs. Chez les exacerbateurs fréquents, ce sevrage peut s’accompagner d’une discrète aggravation fonctionnelle sans augmentation des exacerbations. Chez BLOCKCHOC, nous adoptons la méthode de WISDOM pour ce sevrage:

Un sevrage progressif chez les patients sous CSI à forte et moyenne dose et un sevrage complet chez les patients traités à faible dose. Une évaluation clinique et fonctionnelle à 6 semaines après chaque étape de sevrage est nécessaire.

Enfin, de nouvelles études se basant sur la nouvelle classification GOLD sont nécessaires afin d’évaluer l’effet du sevrage des CSI sous traitement bronchodilatateur maximal (LABA et LAMA) administré de manière combinée avec les nouveaux dispositifs d’inhalation qui pourraient s’avérer plus performants que l’association LABA/LAMA utilisés dans deux dispositifs différents.

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