EXTUBATION DU PATIENT DE RÉANIMATION :FOCALISATION SUR LE PATIENT ADULTE

Mettre le tube correctement et du premier coup est une bonne chose, l’enlever marque aussi une étape importante obéissant à quelques règles.

Voici les recommandations formalisées d’experts de septembre 2016.

Pré-requis à l’extubation

Épreuve de sevrage en ventilation spontanée (VS), ACCORD FORT

Il faut réaliser une épreuve de sevrage en VS avant toute extubation chez le patient de réanimation ventilé depuis plus de 48 heures afin de réduire le risque d’échec d’extubation.

Cette épreuve est considérée comme le “gold standard” par les experts.

Le succès de l’épreuve de sevrage en VS rassemble les éléments suivants :

  • FR entre 10 et 30/mn,
  • SpO₂ supérieure à 92%
  • Absence de sueurs, d’agitation, d’hypertension, de tachycardie.

Les techniques à utiliser désignées par les experts sont la pièce en T (VS/T) ou l’aide inspiratoire (VS/AI).

En pratique, c’est dernier temps j’avais un peu tendance à survoler cette étape. J’ai été rappelé à l’ordre par les patients et me suis vraiment fixé, après la lecture de ces recommandations, de systématiquement faire une épreuve de sevrage avant l’extubation des patients intubés plus de 48 heures.

Insuffisance de l’épreuve de sevrage en VS, ACCORD FORT :

Il faut probablement rechercher les causes et facteurs de risque plus spécifiques d’échec incluant :

  • Inefficacité de la toux,
  • Abondance des sécrétions bronchiques,
  • Inefficacité de la déglutition,
  • Troubles de la déglutition.

Échec de l’extubation

Test de fuite :

Il faut probablement effectuer un test de fuite avant l’extubation pour prédire la survenue d’un oedème laryngé, ACCORD FORT.

Il faut réaliser le test de fuite chez les patients ayant au moins un facteur de risque de dyspnée laryngée afin de réduire les échecs d’intubation en rapport avec l’oedème laryngé, ACCORD FORT.

Les lésions laryngées sont présentes chez plus de 75% des patients ventilés.

Elles comprennent par ordre de fréquence décroissant :

  • L’oedème,
  • L’ulcération muqueuse,
  • La parésie des cordes vocales,
  • Les granulomes.

Les facteurs de risque le plus souvent retenus sont :

  • Sexe féminin,
  • Intubation naso-trachéale,
  • Sonde de gros calibre,
  • Pression de gonflage du ballonnet élevée,
  • Intubation traumatique, difficile ou prolongée.

Comment faire ce test de fuite ?

La méthode proposée par les experts est la suivante.

  • Aspiration trachéale et buccale en position demi-assise et réglage du ventilateur en VAC,
  • Vérification de l’égalité du volume inspiré et expiré avant de dégonfler le ballonnet,
  • Estimation du volume expiré après dégonflage du ballonnet (moyenne des 3 valeurs les plus faibles parmi les 6 valeurs relevées après dégonflage).

Le volume absolu des fuites est donc la différence entre le volume inspiré avant dégonflage du ballonnet et le volume expiré après dégonflage du ballonnet. Si ce volume des fuites est d’au moins 10% du volume inspiré, le test est jugé positif.

Personnellement je n’utilise pas cette méthode pour plusieurs raisons.

D’abord parce que la ventilation en VAC chez un patient parfaitement éveillé et même bien préparé est souvent mal supportée. Sa réalisation en pratique est souvent difficile.

Ensuite parce que cette technique n’évalue réellement les fuites qu’à l’expiration. Or ce qui nous préoccupe, dans l’existence d’un oedème laryngé, c’est plutôt un collapsus inspiratoire donc pas forcément correctement évalué en recherchant des fuite à l’expiration.

Enfin avec la technique proposée par les experts, il n’existe pas vraiment non plus de standardisation des seuils et volumes utilisés.

Le bémol avec la méthode que j’utilise est qu’elle est qualitative et non quantitative comme celle préconisée par les experts.

Voilà comment je l’applique :

  • Explication de la procédure au patient,
  • Aspiration trachéale et buccale en position demi-assise en laissant le patient en VS-AI,
  • Dégonflage très lente du ballonnet sur environ 30 à 60 secondes. En effet, le dégonflage rapide du ballonnet modifie de manière brutale la pression s’exerçant sur la trachée, ayant pour conséquence d’activer la toux.
  • Un fois le ballonnet dégonflé, en l’absence de toux, on déconnecte le tube du ventilateur et on vient le boucher avec le doigt à la fin d’une expiration.
  • On demande alors au patient de prendre une très grande inspiration tout en tendant l’oreille afin d’entendre les fuites inspiratoires.
  • Une fois entendues, on regonfle le ballonnet.

Cette méthode qualitative a bien sûr ses faiblesses. Elle demande une vraie coopération des patients, la compréhension par ceux-ci de la technique et une certaine expérience pour percevoir les fuites.

Après, en cas de doutes persistant chez un patient à risque, l’évaluation par une naso-fibroscopie du larynx me semble essentielle.

Volume de fuite faible ou nul :

Dans ce cas, il faut probablement prescrire une corticothérapie pour prévenir les échecs d’extubation en rapport avec l’oedème laryngé, ACCORD FORT.

La dose recommandée est de 1 mg/kg/j d’équivalent Prednisone.

L’efficacité est conditionnée par ses modalités d’administration et nécessite :

  • L’initiation au moins 6 heures avant l’extubation,
  • La sélection de patient à risque avec la réalisation du test de fuite,

La mise en place d’un cathéter d’échange est théoriquement intéressante pour les patients très à risque et facilite la réintubation en cas d’oedème laryngé et peut même permettre la ventilation de secours. La difficulté réside dans l’identification des patients le nécessitant.

Dans la pratique, je n’ai pas tendance à mettre facilement mes patients sous corticothérapie. Par contre je le fais lorsqu’il y a des arguments forts en faveur de la survenue d’un oedème laryngé, c’est à dire lorsque que le test de fuite ne révèle pas de fuite ET avec la mise en évidence à la nasofibroscopie d’un “moulage” du tube par la muqueuse laryngée et/ou la non visualisation des cordes vocales et/ou l’oedème glottique.

Enfin, quand la décision de l’extubation du patient à risque est prise, je me prépare toujours au pire avec le staff nécessaire, le chariot d’intubation difficile et le bronchoscope sorti, réunissant ainsi deux commandements de BLOCKCHOC :

  • Parler de la mort ne fait pas mourir,
  • Espère le meilleur, prévoit le pire.

Protocole d’extubation

Oxygénothérapie nasale à haut débit (ONHD) :

En préventif, il faut probablement utiliser l’ONHD en postopératoire de chirurgie cardiaque, ACCORD FORT.

En préventif, il faut probablement utiliser l’ONHD après extubation programmée en réanimation chez les patients hypoxémiques ou à risque faible de réintubation, ACCORD FORT.

Dans la pratique, j’utilise facilement l’ONHD. Les preuves scientifiques de son efficacité sont claires, les situations, où le bénéfice est attendu, sont bien identifiés et la tolérance par les patients de cette technique est grande et souvent supérieure à celle pour la VNI.

Ventilation Non Invasive (VNI) :

En préventif, il faut probablement utiliser la VNI prophylactique après extubation programmée en réanimation chez les patients à haut risque de réintubation, notamment chez les patients hypercapniques, ACCORD FORT.

En curatif, il faut probablement utiliser la VNI curative en cas d’insuffisance respiratoire aiguë postopératoire, notamment après chirurgie abdominale ou résection pulmonaire, ACCORD FORT.

En curatif, il ne faut probablement pas utiliser la VNI curative en cas d’insuffisance respiratoire aiguë survenant après extubation programmée en réanimation, excepté chez les patients BPCO ou en cas d’OAP évident, ACCORD FAIBLE.

Il est important de distinguer la VNI prophylactique et la VNI curative. Dans les 2 cas, le patient est prêt à être extubé, il a réussi l’épreuve de sevrage, et il réunit tous les critères pour l’extubation.

La VNI prophylactique est alors débutée immédiatement après l’extubation et poursuivie pendant 24 à 48 heures en vue de prévenir l’apparition d’une détresse respiratoire.

Au contraire, la VNI curative est débutée pour traiter une détresse respiratoire aiguë déjà installée survenant dans les suites de l’extubation.

Les choses ne sont pas si claires, dans ces recommandations et dans la pratique.

On a souvent à faire à des protocoles de service auxquels nous sommes familiarisés.

Ce qui est peut être intéressant de retenir c’est que la VNI peut être utilisée avec un impact franc sur la baisse du taux de réintubation en postopératoire de chirurgie abdominale.

Enfin, l’utilisation de la VNI curative en post-extubation expose au risque de masquer l’aggravation des signes de détresse respiratoire et donc de retarder une réintubation. C’est en ce sens qu’il me semble intéressant d’adopter une pratique globale et standardisée de service afin de pouvoir identifier plus facilement les situations complexes et à risque.

En pratique, dans le service où je travaille, l’utilisation de la VNI (prophylactique ou curative) est assez répandue quelques soient les situations. Concernant l’ONHD, nous l’utilisons certainement trop peu et fort de ses recommandations, je le fais plus souvent.

Rôle du kinésithérapeute (physiothérapeute pour mes collègues suisses) :

Il faut probablement faire intervenir un kinésithérapeute avant et après l’extubation chez les patients ventilés plus de 48 heures afin de diminuer la durée de sevrage et limiter le risque de réintubation, ACCORD FORT.

Il faut probablement faire intervenir un kinésithérapeute au cours du geste de l’extubation, afin de limiter les complications immédiates liées au surencombrement chez les patients à risque, ACCORD FORT.

J’ai la chance de travailler dans un service où les physiothérapeutes sont mobilisables sur demande et très investis, permettant, à mon sens de prévenir un certain nombre de complications liées au surencombrement des patients à risque, notamment avec un effort de toux altéré.

Leur présence semble naturellement utile bien que peu d’études n’en apportent la preuve.

Conclusions 

Ces recommandations formalisées d’experts ont le mérite, je trouve, d’attirer notre attention sur des choses simples mais importantes dans la prévention des complications liées à l’extubation.

Établir et appliquer un vrai protocole d’extubation au même titre que les protocoles d’intubation semble être une idée sage, car c’est une situation potentiellement à risque de complications.

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