Un article du JAMA paru en janvier 2017 s’interroge sur le bénéfice de l’intubation rapide en cas d’ACR.
Il s’intéresse à l’intubation trachéale chez les patients présentant un arrêt cardiaque intra-hospitalier.

Quelques études observationnelles ont déjà suggérées que les patients, qui étaient intubés au cours de l’arrêt cardiaque par rapport à ceux qui ne l’étaient pas, avaient une morbi-mortalité plus importante.

L’étude en question
Il s’agit d’une étude menée par une équipe danoise et qui propose une analyse statistique poussée des bénéfices et des risques de l’intubation trachéale au cours de l’arrêt cardiaque.

Ils ont utilisé pour ce faire le registre Get With The Guidelines-Resuscitation (GWTG-R). Il s’agit d’un registre très détaillé de patients qui ont présenté un arrêt cardiaque intra-hospitaliers dans 668 hôpitaux américains pendant une période de 15 ans (de Janvier 2000 à Décembre 2014).

Andersen et ses collègues ont ainsi identifié 108079 patients qui avaient présenté un arrêt cardiaque intra-hospitalier, qui avaient reçu un massage cardiaque, pour qui toutes les informations concernant cet arrêt avaient été renseignées, qui n’avaient pas de directives anticipées connues de non réanimation et qui n’étaient pas intubés au moment de l’arrêt cardiaque.

Sur ces 108079 patients, 71615 (66.3%) patients avaient été intubés dans les 15 minutes suivant leurs arrêts cardiaques.

La première analyse s’est basée sur une étude cas-témoin, les “cas” étaient identifiés en fonction de la minute après l’arrêt cardiaque pendant laquelle ils étaient intubés. Ils étaient alors matchés avec les “témoins” identifiés comme les patients non intubés pendant la même minute. Les auteurs ont développé le concept de “propension à être intubé” en fonction de la minute après le début de l’arrêt cardiaque.

Les auteurs ont ainsi réussi à matcher 43314 (60.5%) patients intubés (cas) aux patients “contrôles” correspondant.

Les résultats principaux
Les patients “cas” intubés avaient moins tendance à récupérer une activité cardiaque spontanée par rapport aux patients “contrôles” (57.8% vs 59.3%; p < 0.001), un taux plus de “bon” outcome neurologique (10.6% vs 13.6%; p < 0.01) et un taux de survie plus mauvais (16.3% vs 19.4%; p < 0.01).

Les forces de l’étude
Le registre GWTG-R est important, généralisable, richement détaillé avec des informations précises concernant les patients permettant un ajustement des risques fin.

L’utilisation d’un modèle basé sur le temps pendant lequel le patient est intubé ou non est un élément majeur qui manquait dans les précédentes études portant sur le sujet.

Les faiblesses de l’étude
Malgré la grande qualité de l’étude et du registre sur lequel elle se base, de nombreux éléments manquent.

La durée de l’intubation en elle même n’est pas renseignée. N’apparaît seulement que la durée entre l’arrêt cardiaque et le moment où le patient était finalement intubé. Or cette information est essentielle car les outcomes ne peuvent être les mêmes si l’acte “intubation” bien que survenant très tôt prend 10 minutes comparer à l’intubation survenant plus tard après l’arrêt cardiaque mais ne prenant qu’une minute.

Les patients “contrôles” devenaient peut être à leur tour des patients “cas” s’ils étaient intubés plus tard après leurs arrêts cardiaques. Dans cette situation, il est possible de remettre en cause la réalité du modèle d’analyse cas-témoins. Ainsi il s’agit ici plus de la comparaison entre ceux qui étaient intubés versus ceux qui ne l’étaient pas ou pas encore.

Comme il n’était pas possible d’un point de vue du design de l’étude de créer un groupe dans lequel les patients étaient intubés et un groupe dans lequel les patients ne l’étaient pas, Andersen a été obligé de définir comme patients “cas” ceux qui étaient intubés avec succès et ainsi les patients pour lesquels l’intubation était infructueuse ou prenait plus longtemps que prévu étaient défini par défaut comme patients “témoins”.

Les analyses des auteurs
Pourquoi intuber un patients au cours d’un arrêt cardiaque pourrait il lui être finalement délétère?

Le temps d’interruption des compressions thoraciques
En effet, intuber le patient alors qu’il est en train d’être masser est complexe voire souvent impossible. Ainsi, il n’est pas rare d’avoir à demander un arrêt du massage pour correctement voir la glotte et permettre le passage de la sonde d’intubation entre les cordes vocales.

Dans un environnement potentiellement stressant, la durée d’interruption peut être en réaliter longue et conduire à un désamorçage de la pompe cardiaque. Surtout si cela survient plusieurs fois.

L’intubation conduit à l’hyperventilation et l’hyperoxie
Nous savons que l’hyperventilation et l’hyperoxie sont associées à de mauvais outcomes.

L’intubation peut retarder certaines interventions
En effet, le fait d’intuber, en plus de souvent demander un arrêt des compressions thoraciques peut retarder la mise en oeuvre d’interventions bien plus importantes telles que la défibrillation ou le fait de donner de l’Adrénaline en IV.

Encore une fois, qui n’a pas été le responsable d’un retard de défibrillation alors qu’il avait les cordes vocales en vue en disant : “Attends, deux secondes, je vois les cordes, je passe le tube et tu le choques!!!”. Or encore faut-il passer le tube, gonfler le ballonnet et éventuellement voir si l’on obtient une courbe de capnographie, ce qui peut représenter un temps non négligeable.

L’intubation peut être responsable paradoxalement d’une mauvaise oxygénation
Lorsque l’intubation est difficile, ce qui n’est pas rare au cours de l’arrêt cardiaque, et qu’elle prend du temps, alors le patent n’est pour le coup plus oxygéner du tout. Ce qui n’est évidemment pas sans conséquence pour ce dernier.

Attention aux erreurs de placement ou de déplacement de la sonde
Il n’est pas forcément rare que le tube, bien placé initialement se déloge au cours de la réanimation ce qui encore une fois par définition compromettra fortement les outcomes.

Ou alors, si le tube est dans l’oesophage, l’absence d’oxygénation est certaine.

Pourquoi les intuber alors?
Parce qu’une fois le patient intubé, alors l’oxygénation est meilleure, le contrôle des voies aériennes limite le risque d’inhalation et les compressions thoraciques peuvent être poursuivies en continu.

Conclusions de BLOCKCHOC
Que devons nous faire? Cette question reste bien évidente sans réponse stricte.

Nous sommes tous d’accord pour dire que ce qui prime avant tout chose est la réalisation d’un massage efficace de manière la plus continue possible pour permettre la meilleure perfusion coronaire et cérébrale.

Peut être que l’intubation dans ce cas précis d’arrêt cardiaque devrait être réalisée par les mains les plus expertes disponibles afin de ne pas interrompre ou le moins possible le massage cardiaque?

Peut être devrions nous nous exercer à intuber pendant le massage cardiaque en simulation?

Il est vrai que les patients intubés mourraient également peut être plus parce qu’ils étaient plus graves que les autres. Cette étude ne devant pas nous faire renoncer à l’intubation si la cause de l’arrêt cardiaque est précisément l’arrêt respiratoire, c’est évident.

S’il faut que BLOCKCHOC choisisse, c’est défibrillation et Adrénaline avant intubation!!!

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