Les tâches simples peuvent être résolues des raccourcis intuitifs ou des jugements simples.

Les processus heuristiques (Type 1), comme pratiquer un remplissage vasculaire face à un patient hypotendu, peuvent aussi faillir en raison de leur simplicité (voir Quand le remplissage s’organise…).

La clé pour les cliniciens est de réaliser lorsque la complexité de la situation est plus importante et nécessite une approche analytique.

Quand les cliniciens deviennent experts, l’utilisation plus fréquente des processus heuristiques est possible, en raison d’une amélioration de la reconnaissance des situations cliniques.

Il persiste toujours la possibilité mais aussi la nécessité de reconnaître lorsque la situation nécessite de passer sur un modèle analytique de type 2.

Modèle de raisonnement diagnostique basé sur la reconnaissance de la situation clinique et la DPT

Croskerry P.  Clinical cognition and diagnostic error: applications of a dual process model

of reasoning. Adv Health Sci Educ Theory Pract. 2009 Sep;14 Suppl 1:27-35.

Les Biais

• Affectifs,
• Cognitifs,
• Sociaux et culturels.

Les biais affectifs

Ils se rencontrent lorsque l’état affectif du “preneur” de décision affecte la prise de décision.

Ces biais sont dus à une incapacité à prendre une décision logique ou rationnelle. Ils surviennent dans un contexte de tension psychologique ou émotionnelle.

Il y en environ une vingtaine et ils sont universels, prévisibles et corrigeables.

Les catégories de biais cognitifs

• Mauvaise connaissance,
• Mauvaise collecte des données,
• Mauvais traitement de l’information,
• Mauvaise vérification.

Exemples de biais cognitifs

L’Anchoring, également appelé biais de première impression, caractérise l’incapacité de continuer à considérer des alternatives raisonnables une fois la première hypothèse retenue.
Quand le diagnostic est fait, la réflexion s’arrête…

L’Overconfidence caractérise la tendance à agir sur des informations parcellaires. Ce biais cognitif se rencontre souvent en cas d’une trop grande confiance dans le jugement personnel.

Le biais de disponibilité caractérise le fait fait que l’idée qui vient la plus rapidement est forcément la “bonne”.

Le biais de confirmation caractérise le fait de chercher des éléments qui confirment le diagnostic ou la prise de décision et de nier les éléments qui les infirment.

Le biais de déférence à l’autorité caractérise le fait de ne pas remettre en question le diagnostic ou la prise de décision porté par le détenteur de l’autorité. Ce biais ne se rencontrent pas uniquement lorsque ce détenteur “fait peur” ou impressionne mais également lorsqu’il évoque la confiance ou la maîtrise.

Il existe nombre d’autre biais cognitif comme le biais d’action ou d’omission…

Dé-construire nos barrières mentales

Comment devenons-nous de meilleurs “preneurs” de décisions?

Changement de processus rationnel

• Penser à notre manière de penser,
• Réfléchir et s’interroger,
• Développer le recours à la métacognition = Système 2,
• Monitorage du Système 1 par le Système 2,
• Inflexion du Système 1 par le Système 2,
• Permettre le débiaising cognitif.

Nous devons maintenir une vigilance importante et constante pour détecter les biais, nos biais.

Ce n’est pas si simple

Même quand les biais sont détectés, il est peu probable qu’une seule stratégie fonctionne pour tous les biais,

Nécessité d’approches multiples,

Nécessité d’une vigilance accrue dans les situations critiques,

Nécessité de maintenir dans le temps ces nouveaux outils de prévention de l’erreur.

Les stratégies pour un débiaising cognitif

• Enseigner et se renseigner sur la Dual Process Theory,
• Lister et comprendre les différents biais cognitifs et affectifs,
• Enseigner et se renseigner sur les stratégies particulières pour faire face aux biais particuliers,
• Comprendre et intégrer les stratégies visant à rompre avec le cheminement “inconscient” (type 1) de la prise de la décision,
• Encourager le “preneur” de décision à obtenir plus d’informations,
• Encourager la réflexion,
• SLOW DOWN WHEN THINGS SPEED UP…
• THINK THE OPPOSITE,
• Maintenir un “scepticisme sain”,
• Éduquer l’intuition,
• Limiter et réfreiner les excès de confiance,
• MOINS SE BASER SUR SA MÉMOIRE ET DÉVELOPPER DES AIDES AU DIAGNOSTIC ET À LA PRISE DE DÉCISION,
• ÉTABLIR DES CHECK-LISTS.

Les situations à haut risque

• Surcharge cognitive,
• Fatigue,
• Privation de sommeil,
• Dette de sommeil,
• État affectif négatif,
• Influence de l’alcool ou de drogue.

6 questions simples pour éviter les erreurs cognitives

• Quels sont les pièges dans lesquels je pourrais tomber?
• Qu’est ce que ça pourrait être d’autre?
• Est ce qu’il y a quelque chose “qui ne joue pas”?
• Est ce qu’il y a PLUS d’UNE chose “qui joue”?
• Est ce que je suis dans un cas où j’ai besoin de “SLOW DOWN”?
• Qu’est ce que je pourrais faire d’autre ou différemment?
• Si quelqu’un autour de moi à une idée ou quelque chose à dire, qu’il parle HAUT et CLAIR!!!

Check-list de prévention des erreurs diagnostiques

Graber ML, Singh H, Sorenson A, et al.

Conclusions

Quand je suis stressé, cela ne se voit pas tellement.

Ma voix ne change pas, je ne tremble pas et je continue de parler calmement aux gens.

Pourtant, je bouillonne à l’intérieur, littéralement.
Et je transpire en forme de coeur!!!

Je n’ai pas toujours été comme ça, mais en travaillant dans la médecine aiguë, je me suis forcé à adopter cette attitude.

Jusqu’à récemment j’étais absolument convaincu que c’était la meilleure manière de gérer les choses sur le terrain.

Puis j’ai été confronté à une situation clinique où clairement cette attitude à générer un biais de déférence à l’autorité.

Là où je travaille, les gens ont confiance en moi. Alors que j’étais dans une situation délicate, mon attitude n’a pas permis aux autres professionnels de santé avec qui je travaillais de remettre en question mes choix et mon attitude thérapeutique.

Je ne dois pas me réfugier uniquement derrière ce biais, car de mon côté j’ai mis trop de temps à demander de l’aide face à une situation clinique à laquelle je n’avais jamais été confrontée.

Heureusement le patient n’a pas souffert de ces délais, est sorti des soins intensifs et de l’hôpital…

Mais c’est après cette garde que j’ai vraiment compris l’importance d’appréhender ses biais afin de mettre toutes les armes de son côté afin de les combattre (surtout les cognitifs), puisque source d’erreur dans les prises de décision médicale.

En parcourant le web, j’ai, alors, pris connaissance d’une société savante très en avance sur cette approche des biais. C’est la Society to Improve Diagnosis in Medicine.

De nombreux documents, procédures, protocoles et check-lists sont proposés et peuvent constituer une aide précieuse pour approcher ce qui me semble essentiel pour comprendre et prévenir les erreurs dans nos prises de décisions médicales.

Allez y faire un tour c’est intéressant et cela vous permettra certainement de déterminer quels biais vous collent à la peau, sans mauvais jeu de mots…