DRAINAGE D’UN HÉMATOME EXTRADURAL AVEC UN CATHÉTER INTRA-OSSEUX

CONTEXTE

L’hématome extradural est une urgence neurochirurgicale pour laquelle la craniotomie avec évacuation de l’hématome est le traitement de référence.

Le pronostic est bien meilleur lorsque l’évacuation est pratiquée par un neurochirurgien mais est particulièrement mauvais dès lors que le patient présente une anisocorie ou un coma signifiant une franche réduction de la pression de perfusion cérébrale (PPC) par l’augmentation de la pression intracrânienne (PIC) selon la formule : PPC = PAM – PIC. (PAM = Pression Artérielle Moyenne).

Le drainage, de même seulement une petite quantité d’hématome, peut améliorer la perfusion cérébrale et prévenir, par le traitement de l’agression cérébrale primaire, l’apparition d’Agressions Cérébrales Secondaires d’Origine Systémiques (ACSOS) le temps que le patient soit transféré dans un centre bénéficiant d’un plateau technique de neurochirurgie.

PROPOSITION DE L’ARTICLE

Chez des patients victimes de traumatismes crâniens graves (Traumatisme crânien + Glasgow Coma Score (GCS) < 8 ou GCS  entre 8 et 11 avec score moteur < 4), chez qui le diagnostic d’hématome extradural a été posé par la réalisation d’un scanner cérébral, les auteurs proposent de réaliser une craniotomie et un drainage partiel de la collection en utilisant un cathéter intra-osseux.

Cette procédure pourrait être réalisée dans les centres ne disposant pas de plateau de neurochirurgie et lorsque le transfert du patient est obligatoire.

Le principe est donc de “s’acheter” du temps.

MATÉRIELS ET MÉTHODES

Les auteurs décrivent la réalisation de cette procédure, dans la salle d’anesthésie au bloc opératoire.

On espère que toutes les mesures de prévention des ACSOS ont été mises en place, au premier rang desquelles le maintien d’une PAM optimale et une normocapnie.

La craniotomie a été réalisée avec une perceuse EZ-IO et un cathéter intra-osseux de 25 mm et de 15 gauge.

                          

LA PATIENTE EN QUESTION

Femme de 43 ans, victime d’un accident de la voie publique. Elle a été renversée, alors qu’elle traversait la rue, par une voiture roulant à environ 50 km/h.

Elle a été transportée par ambulance, par les Paramedics, vers le service des urgences locales de Leeds, en Angleterre, où elle est arrivée vers 21H00.

À son arrivée son GCS était à 14/15 (Y4, V4, M6).

Le scanner cérébral réalisé à son arrivée montrait des contusions frontales de petites tailles, un hématome extradural occipital dû à l’atteinte du sinus transverse sans effet de masse.

La patiente est alors gardée en observation et un scanner cérébral de contrôle est prévu pour le lendemain matin.

À 22H00, la patiente se met à vomir, dégrade son état neurologique avec un GCS à 8 (Y1, V2, M5) et l’apparition d’une anisocorie (pupille gauche dilatée et aréactive).

Un nouveau scanner cérébral est réalisé mettant en évidence un hématome extradural parieto-occipital gauche volumineux avec la persistance des contusions frontales et une déviation de la ligne médiane de 11 mm.

La patiente est anesthésiée, intubée, stabilisée et un transfert vers un centre disposant d’un plateau technique de neurochirurgie (Southampton, situé à 380 km de Leeds) est organisé par hélicoptère.

Elle arrive à Southampton à 2H30 du matin le lendemain soit 4H30 après la dégradation neurologique aux urgences de Leeds. Elle est directement menée vers le bloc opératoire dans la salle d’anesthésie.

La région occipitale est rasée, désinfectée et incisée, un cathéter intra-osseux de 25 mm et de 15 gauge est inséré en utilisant une perceuse EZ-IO.

30 ml de sang sont aspirés immédiatement. La durée totale de la procédure a été de 8 minutes.

À la réévaluation neurologique, la patiente était toujours sédatée mais la dilatation de la pupille gauche était moins importante bien que toujours aréactive.

La patiente a été ensuite transférée sur la table d’opération et la craniotomie a été réalisée.

Le « trou » réalisé par le cathéter intra-osseux était bien visible.

Une collection résiduelle a été mise en évidente et alors retirée.

Après la chirurgie, la patiente a été transférée dans le service de soins intensifs neurologiques où elle a rapidement pu être désédatée et extubée après la réalisation d’un scanner cérébral post opératoire satisfaisant.

La patiente a pu sortir de l’hôpital sans déficit neurologique 3 semaines plus tard.

CONCLUSION DES AUTEURS

• Premier cas rapporté d’utilisation d’un cathéter intra-osseux pour réaliser le drainage partiel d’un hématome extradural.
• Complications potentielles d’une telle procédure :
  • Atteinte d’un vaisseau cérébral dans l’espace extradural avec aggravation de l’hémorragie,
  • Infection au niveau du point de ponction,
  • La procédure de routine qui ressemble le plus à celle décrite dans cet article est la mise en place d’un cathéter de monitoring de la PIC (fait par beaucoup de réanimateurs non neuro-chirurgiens, en France par exemple) :
    • Complications hémorragiques : 1 à 3 %,
    • Complications infectieuses : < 5%.
  • Le cathéter utilisé doit être suffisamment long pour passer le scalp et la boite crânienne :
    • Ici il s’agit d’un cathéter de 25 mm et cela a été suffisant,
    • Mais en cas d’hématome du scalp une aiguille plus grande pourrait être nécessaire.
  • Temps de réalisation de la procédure ici :
    • 8 minutes,
    • Pas de retard à la réalisation de la procédure chirurgicale,
    • Les auteurs évoquent la possibilité que cette procédure soit réalisée par les urgentistes, directement dans les centres ne disposant pas de neurochirurgie avant le transfert du patient.
  • Ils proposent comme site d’insertion, là où l’hématome est le plus important en termes d’épaisseur (merci les gars !!!)
    • Ils abordent ainsi la possibilité de mal positionner l’aiguille avec les complications qui en découleraient,
    • Mais, les hématomes extraduraux nécessitant un drainage en urgence ont de bonnes chances d’être « gros » ce qui facilite ainsi le juste placement du cathéter intra-osseux.
  • Ils font la remarque que souvent la consistance des hématome extraduraux est plus solide que liquide. Dans ce cas, l’objectif de la procédure reste quand même de retirer le maximum de fluide afin de conserver une PPC satisfaisante jusqu’à la craniotomie chirurgicale.
  • À qui profiterait cette procédure :
    • Les auteurs ne le savent pas,
    • Ils notent tout de même que dans les guidelines de la société australienne de neurotrauma recommande la réalisation d’un trou de trépan lorsque le transfert doit durer plus de 2 heures.

LE MOT DE BLOCKCHOC

• C’est le genre de case report qui nous intéresse chez BLOCKCHOC.
• Mais soyons pro pour critiquer cet article.
• L’idée de base :
  • Contrôler la PIC, pour avoir la meilleure PPC et le meilleur débit sanguin cérébral possibles, doit être la priorité absolue dans la prise en charge des traumatisés crâniens sévères.
  • En tant que non-neurochirurgiens (urgentistes, intensivistes, anesthésistes) nos actions ne peuvent souvent que se porter sur la prévention et le traitement des ACSOS.
  • L’hématome extradural est certainement le cas où le traitement de l’agression cérébrale primaire est possible par des non-neurochirurgiens.
• La technique :
  • Le matériel de pose d’un cathéter intra-osseux est disponible aujourd’hui dans tous les services d’urgence.
  • À condition d’entrainement, son utilisation est simplissime, une fois le côté « je suis en train de faire un trou dans un os avec une perceuse » passé.
  • En France, beaucoup de réanimateurs mettent eux-même en place les cathéters de monitoring de la PIC chez les patients cérébrolésés, la technique est simple.
  • Il n’y a donc aucun obstacle pour imaginer des urgentistes réalisés la technique décrite dans cet article avec quelques conditions :
    • Être un pro de la pose de cathéter intra-osseux,
    • Avoir eu l’aide du radiologue pour un repérage scanographique optimal de la zone à ponctionner,
    • Se faire aider par le neurochirurgien du « grand-hôpital-pas-si-proche-que-cela », par vidéo-conférence par exemple.
  • Pour quels patients :
    • Le patient traumatisé crânien grave avec un hématome extradural prouvé au scanner présentant des signes d’hypertension intra-crânienne maligne (mettant directement en jeu la PPC et le débit sanguin cérébral).
    • Dans un hôpital ne disposant pas de service de neurochirurgie (si vous voulez faire « Dr Derek Sheperd » dans la vie, allez à Seattle)
    • Pas forcément sur un critère de temps, comme le propose la société australienne de neurotrauma :
      • En effet, la patiente de l’article a tenu 4h30 avant d’être drainée alors qu’elle avait une perfusion cérébrale diminuée (coma + anisocorie),
      • D’autre, même avec de plus petit hématome n’auront plus de débit sanguin cérébral beaucoup plus rapidement.
    • Mais sur des critères échographiques :
      • Et oui, nous pouvons très bien utiliser le Doppler transcrânien pour déterminer les patients qui bénéficieront d’un « je fais un trou dans le crâne de mon patient avec une perceuse en espérant tomber sur une poche de sang ».
      • Index de Pulsatilité (IP) < 1.2 et Vitesse Diastolique (Vd) > 40 ms :
        • Prévention et traitement des ACSOS,
        • La perceuse reste au placard.
      • IP > 1.2, Vd entre 20 et 40 ms :
        • Prévention et traitement des ACSOS,
        • On prépare l’osmothérapie +/- on la passe,
        • On sort la perceuse du placard.
      • IP > 1.2, Vd < 20 ms :
        • Prévention et traitement des ACSOS,
        • On passe l’osmothérapie,
        • On perce et on aspire.

 

 

• Critiques :
  • L’indication de cette technique est tout de même discutable dans ce case report.
  • En effet, on a quand même envie de dire qu’il est trop tard lorsque le cathéter intra-osseux est inséré dans l’hôpital disposant du centre de neurochirurgie, juste avant la prise en charge chirurgicale.
  • Le fait que cette patiente soit toujours en vie d’une part et sans déficit neurologique d’autre part, n’a, à mon avis, aucun rapport avec la mise en place d’un cathéter intra-osseux intracrânien pour évacuer 30 ml d’hématome extradural, mais bien rapport avec beaucoup de chance pour que la PPC est été suffisamment préservée pendant ces longues 4 heures et 30 minutes.
  • Il faut, donc, envisagé ce case report pour ce qu’il est, une preuve de la possibilité de réaliser une telle procédure et ainsi d’éventuellement promouvoir son développement dans des centres complètement isolés ne disposant pas de neurochirurgiens, et ce dès la dégradation neurologique.
  • Ainsi, le message de cet article n’est en aucun cas d’encourager quelques-uns à se transformer en Cow-Boy de la médecine d’urgence.