CAS CLINIQUE

Patiente de 62 ans chez qui un tube double lumière doit être mis en place pour la réalisation d’une thoracotomie. L’intubation est difficile, avec nécessité de plusieurs laryngoscopies, 2 intubations œsophagiennes avant la mise en place du tube dans la trachée.

La chirurgie se déroule bien, la patiente est extubée sans problème.

Au 2^ème jour post-opératoire, elle présente de la fièvre, une odynophagie importante et nouvelle tuméfaction cervicale. L’examen ORL met en évidence un abcès rétro-pharyngé. La radio de thorax montre un élargissement médiastinal avec la présence d’air. L’endoscopie met en évidence une déchirure de 3 cm de la partie postérieure de l’hypopharynx juste au-dessus du sphincter supérieur de l’œsophage.

La patiente est prise en charge par les chirurgiens ORL mais développe un choc septique avec dysfonction cardiaque sévère. Elle décède au 5^ème jour post-opératoire.

DISCUSSION

La mortalité des perforations œsophagiennes est de l’ordre de 6 à 34%. Le diagnostic précoce améliore la survie comme son retard thérapeutique favorise la survenue de médiastinite, des chocs septique et cardiogénique.

Dans cet article de 1979, une série de 11 patients sur 12 ans, tous les patients opérés tôt de ces perforations œsophagiennes récupéraient complétement et rapidement.

Que veut dire opérer tôt ?

Lorsque la prise en charge opératoire de ces perforations œsophagiennes ne se faisaient pas dans les 12 heures, la mortalité augmentait drastiquement à 56% et les suites post-opératoires étaient complexes et longues.

Les perforations œsophagiennes sont associées aux intubations difficiles.

Elles surviennent dans les régions anatomiques où l’œsophage se fixe en tension sur les tissus adjacents :

• 1/3 supérieur de l’œsophage, juste en dessous de la bouche œsophagienne, sur le mur postérieur,
• Au niveau du sinus piriforme,
• Œsophage distal, juste au-dessus de la jonction gastro-œsophagienne.

Facteurs favorisant les perforations œsophagiennes :

• Intubations difficiles, particulièrement en situation d’urgence,
• Application d’une force de traction excessive lors de la laryngoscopie,
• Mauvaise ou absence curarisation du patient,
• Mauvaise visualisation de l’anatomie (on blesse ce qu’on ne voit pas…),
• Manque d’expérience,
• Stylet d’intubation dépassant de la sonde d’intubation.

Un diagnostic difficile :

Il faut déjà savoir que cette complication existe. Lors de la survenue d’une intubation difficile, avec la réalisation de multiples laryngoscopies et la très probable application de force de traction importante, rechercher cette complication activement est nécessaire.

Il est nécessaire d’investiguer toute dysphagie avec cervicalgie, fièvre et emphysème sous-cutanée. De la même manière, il faut évoquer la perforation œsophagienne en cas de sepsis inexpliqué chez un patient sédaté sous ventilation mécanique.

Nous l’avons vu, le diagnostic doit être rapide pour une prise en charge précoce.

La réalisation d’une simple laryngoscopie n’est pas suffisante pour exclure le diagnostic. Une fois le diagnostic évoqué, c’est une endoscopie qui doit être réalisée.

D’autres objets sont dangereux pour l’œsophage :

Les chirurgiens demandent souvent aux anesthésistes d’insérer des dispositifs dans l’œsophage.

• Sondes gastriques,
• Sondes d’alimentations entérales,
• Sondes de Foucher lors de la chirurgie bariatrique,
• Bougies de dilatation œsophagienne pour la fundoplicature de Nissen (même si c’est de plus en plus rare),
• DV8 Retractor pour écarter l’œsophage du cœur et prévenir des lésions

CONCLUSIONS

Les perforations œsophagiennes peuvent être des complications redoutables de la gestion des voies aériennes en anesthésie. Le pronostic de ces lésions dépend de la rapidité de leur identification et prise en charge.

À l’avenir :

• En cas d’intubation difficile traumatique (et traumatisante) avec multiples laryngoscopies musclées, évoquer la possibilité de cette complication
• Association : INTUBATION DIFFICILE + DYSPHAGIE + CERVICALGIE + FIÈVRE +/- EMPHYSÈME SOUS-CUTANÉ +/- TUMÉFACTION CERVICALE → Évoquer le diagnostic
• Association : INTUBATION DIFFICILE + SEPSIS INEXPLIQUÉ chez le patient sédaté sous ventilation mécanique → Évoquer le diagnostic

Quand le diagnostic est évoqué → Endoscopie en urgence

 

BIBLIOGRAPHIE

• Jougon J, et al. Esophageal perforation: life threatening complication of endotracheal intubation. Eur J Cardiothorac Surg. 2001;20(1):7-11
• Dubost C, et al. Esophageal perforation during attempted endotracheal intubation. J Thorac Cardiovasc Surg. 1979;78:44-51
• Pasricha PJ, et al. Endoscopic perforations of the upper digestive tract: a review of their pathogenesis, prevention and management. Gastroenterology. 1994;106:787-802