BLOCKCHOC propose depuis maintenant presque 3 ans du “Free Open Access to MedEducation” en français. Ce dernier reste encore trop rare, et nous vous proposons donc d’en faire la promotion avec des posts réguliers sur ce qui est intéressant à lire du FOAM en français et des incontournables en anglais parmi les sites que nous consultons fréquemment et dont nous inspirons aussi.
FOAM EN FRANÇAIS
- Stop the bleeding! Hémorragie sous anticoagulant: un résumé pratique. Un post bien fait avec un résumé intéressant des conduites à tenir en fonction des anticoagulants utilisés. À retrouver sur www.abcmed.ch.
- Noradrénaline et anesthésie. Un super post de NFKB, que nous avons cité plusieurs fois sur BLOCKCHOC. Il aborde les certainement trop délaissés bolus de Noradrénaline ou tout au moins pourquoi les bolus de Phényléphrine et d’Éphédrine ne sont pas ce qui se fait de mieux dans la gestion des hypotensions artérielles aiguë au bloc opératoire. À retrouver sur hic et nunc.
- Échographie cardiaque : coupe parasternale grand axe et coupe parasternale petit axe. Voici deux superbes présentations du Gazier à retrouver sur son blog. J’ai eu l’occasion de rencontrer Le Gazier à Paris pour les journées WeARe2018. C’était vraiment sympa et nous avions pu discuter de ce que pourrait être l’avenir du FOAM en français. L’une des pistes était justement de se diriger vers du “encore plus” interactif en privilégiant du contenu court avec une orientation vers la vidéo. BLOCKCHOC y réfléchit encore, Le Gazier l’a fait!!!
- Gestes thoraciques d’exception en médecine d’urgence. Un post là encore super bien documenté. Il est un peu ancien mais toujours d’actualité et à retrouver sur La mine. Si vous désirez suivre son auteur, rendez-vous sur twitter en suivant le compte @Rhazelovitch. Il propose des tweets très réguliers sur des cas précis de médecine d’urgence. Toujours très instructif!!!
- De chutes et d’intubations. Retrouvez ce “balado” à la sauce québécoise réalisé par une “urgentologue” canadienne sur son site la M.E.U.F. pour Médecine Échographie Urgence Francophone. Il est vraiment de qualité!!!
FOAM EN ANGLAIS
- ICU Physiology in 1000 words. Si vous ne connaissez pas encore, foncez-y et abonnez vous!!! Pour commencer deux points physio excellents sur The Mechanical Power and Ventilator-Induced Lung Injury et The Driving Power and Ventilator-Induced Lung Injury. Vous pouvez retrouvez ces deux posts et bien d’autres sur PulmCCM.
- Metformin-induced lactic acidosis. Un post intéressant sur cette pathologie pas si rare et particulière. Il est écrit par Josh Farkas de PulmCrit qui se propose depuis maintenant quelques mois d’écrire un Internet Book de Critical Care complètement interactif et gratuit à la sauce FOAM sous le nom de IBCC. À lire de toute urgence…
- Analyse de l’étude EVALD par The Bottom Line. Chaque semaine, tous les dimanches soirs, recevez lorsque vous êtes abonnés, une analyse de haute qualité d’un article de soins intensifs récent. Un excellent moyen, quand on a pas le temps de lire, de rester à la page…
Voilà pour ce premier “Quoi de neuf dans le FOAM?”. N’hésitez pas à nos faire part des “must read” que vous voudriez partager.
Bonne semaine.
Merci pour le partage. Concernant la noradrénaline diluée à 16 gammas par ml (8 mg dans 500 ml de glucosé) je sais que cette stratégie pose des problèmes à pas mal de collègues et je réfléchis à un billet de mise à jour/évolution au bout d’un an. Pour ça j’attends des stats de notre département d’informatique qui devraient arriver…
Toujours est il qu’avec le recul, je n’utilise quasi plus de bolus sauf catastrophe imprévu ou gros manque d’anticipation. Au quotidien, je branche la seringue (SAP) de noradrénaline à 16 microgrammes/ml avant l’induction anesthésique à 5 ml/h pour démarrer le micromoteur de la SAP. Je démarre le remifentanil par paliers en cible cérébrale 1 – 2 -3. Puis lorsque je démarre le propofol je monte le débit de la SAP à 20 ml/h. Je monte le remifentanil en parallèle. Et si la PAM passe en dessous de 65 mmhg, je passe à 40 ml/h sur la SAP de noradrénaline diluée à 16 gammas/ml. Ceci est surtout pour le patient programmé, stable mais fragile. En gros pour moi c’est vitesse 0 – 20 ou 40 ml/h. Et surtout je titre la noradrénaline en parallèle de l’anesthésie grâce au BIS. Avoir 1 mg/h de noradrénaline et un BIS à 20 avec 5 de desflurane expiré c’est un non sens.
Il faut éviter d’utiliser ça comme une recette magique (remarque pertinente que mes collègues PH peu enclins à l’utiliser me rapporte) et continuer de réfléchir à la volémie, aux interactions cardio-thoraciques ou aux phénomènes d’hyperpression abdo, surtout chez les patients les plus critiques.
Bonjour Rémy,
Je suis parfaitement d’accord avec toi. Les bolus sont certainement à utiliser en cas d’urgence et de manque d’anticipation.
Nous tentons d’appliquer la même procédure là où je bosse mais les choses sont difficiles à faire passer pour les raisons que tu cites très bien dans ton post : la NA c’est pour les patients les plus critiques, il faut une VVC pour passer la NA, tu imagines s’il se prend un bolus de NA, je te raconte pas les dégâts en cas d’extravasation de NA…
Les réponses à ces différentes réflexions sont plutôt claires.
2 choses malgré tout :
1) Cette problématique doit s’intégrer dans le cadre de la gestion de l’hypotension artérielle en periopératoire. Chez le jeune comme chez le plus vieux fragile.
Quand on prend le temps de regarder les feuilles d’anesthésie informatisée, je trouve cela toujours choquant de voir les durées d’hypotension artérielle dans les suites immédiates de l’induction de l’anesthésie. Encore une fois chez le jeune (peut être plus apte à supporter une baisse du débit cardiaque) mais surtout chez le plus vieux fragile (chez qui cette baisse à des répercussions au moins cardiaques avec la survenue de PMI-postoperative myocardial injury).
Il faut donc effectivement anticiper en branchant la NA avant l’induction chez les patients à risque.
Mais pour cela un changement de culture est nécessaire et ton protocole de dilution est intéressant parce que maniable.
En Suisse, nous avons des ampoules de 10 mg, et notre dilution tendrait vers du 10 mcg/ml avec des débits finalement assez semblable aux tiens.
2) Là, où selon moi, les bolus ont leur place, c’est la gestion de l’hypotension artérielle periopératoire aiguë du quotidien, même peu importante. Car, comme bien décrit dans la littérature et dans ton post, les bolus de Phenylephrine abaisse le débit cardiaque et l’Ephedrine est inconstante et tachycardisante (cette même tachycardie représente également dans le contexte du stress opératoire une base pour le développement de PMI). Là encore, les choses sont certainement simplifier, avec des seringues préparées de NA pour les bolus avec des concentrations de 5 ou 10 mcg/ml.
Je bosse actuellement sur le fait de comparer dans une population particulière si l’utilisation de bolus de NA en lieu et place de la Phenylephrine permet d’observer une réduction de la survenue de PMI. Je te tiendrai au courant.
Merci pour ton commentaire et j’attends ton post de mise à jour.
Bonne journée.
Alex.