LA QUESTION POSÉE PAR CETTE REVUE DE LA LITTÉRATURE

• Chez les patients victimes d’un choc hémorragique d’origine traumatique, quels sont les bénéfices et les inconvénients d’une stratégie de réanimation adoptant le concept d’hypotension permissive contrôlée (HPC) en termes de mortalité (critère de jugement principal) et en termes de survenue de syndrome de détresse respiratoire aigu (SDRA), d’insuffisance rénale aiguë (IRA) et de syndrome de défaillance multivicérale (SDMV) (critères de jugement secondaires)

CONTEXTE

• Le choc hémorragique est l’une des étiologies les plus fréquente de décès chez les patients traumatisés.
• La raison principale est qu’il conduit souvent à la triade létale associant hypothermie, acidose et coagulopathie.
• Dans ce contexte, la réanimation en HPC se fixe comme objectif de juste maintenir une pression artérielle systolique (PAS) pour permettre la perfusion tissulaire.
• Plusieurs études ont conclu qu’une stratégie de remplissage conservative avec un volume de fluide administré minimal pourrait être l’attitude la plus efficace.

DESIGN DE L’ÉTUDE

• Revue systématique de la littérature avec méta-analyse
• Critères d’inclusion
  • Études contrôlées et randomisées
  • Études de cohorte
  • Patients de plus de 18 ans
  • Présentant un choc hémorragique d’origine traumatique
  • Avec une PAS < 90 mmHg
• Intervention étudiée
  • Remplissage vasculaire conventionnel
    • Remplissage vasculaire libéral jusqu’à obtenir une PAS > 90 mmHg
  • Remplissage vasculaire limité (en faveur d’une HPC)
    • Remplissage pour maintenir une perfusion d’organe adéquate
    • Objectif de PAS = 70 – 80 mmHg
    • Ou Objectif de pression artérielle moyenne (PAM) = 50 mmHg
• Critères d’exclusion
  • Patientes enceintes
  • Patients victime d’un traumatisme crânien sévère
• Outcomes évalués
  • Toutes les causes de mortalité
  • SDRA
  • IRA
  • SDMV
  • Volume de remplissage vasculaire donné
  • Nombre de culots érythrocytaires (CE) passé
• Méthode de recherche
  • Recherche dans les bases de données PubMed, Medline-Ovid, Scopus, Science Direct, Embase et CNKI
  • Études datant d’avant le 31 janvier 2018
  • Termes MeSHs utilisés : « hypotensive resuscitation » or « limited fluid resuscitation » and « trauma » or « trauma »
  • Dans toutes les langues
• Méthode de collecte des études
  • 2 reviewers indépendant
  • Les désaccords étaient résolus par un 3^èmereviewer
  • Décisions finales obtenues par consensus
• Analyse statistique
  • Toutes les analyses statistiques ont été réalisées avec le logiciel Review Manager 5.3 de la Cochrane Collaboration
  • Test de Q de Cochrane a été réalisé (extension du test de McNemar pour k échantillons appareillés avec k>2)
  • L’hétérogénéité de la méta-analyse a été évaluée par le I²statistic (test décrivant le pourcentage de variation entre les études qui est dû à l’hétérogénéité plutôt que la chance)

RÉSULTATS

• 2114 études sélectionnées
• 2090 études finalement exclues

OUTCOME PRIMAIRE : LA MORTALITÉ

• 24 études étudiaient l’effet de l’hypotension permissive contrôlée au cours de la réanimation du choc hémorragique sur la mortalité
• Comme on peut l’observer, la mortalité est divisée par 2 (RR = 0.5, 95% CI : 0.40 – 0.61 et n = 1473)

OUTCOMES SECONDAIRES

• Remplissage vasculaire et transfusion

Le remplissage vasculaire et les transfusions sont moins importants dans le groupe hypotension permissive contrôlée.

La différence moyenne était de 1233 ml pour le remplissage vasculaire (95% CI : -1576/ -890 ml) et de 132 ml pour les culots érythrocytaires (95% CI : -203/ -61 ml).

• IRA

7 études montrent qu’il n’y a pas plus de risque d’IRA en cas d’hypotension permissive contrôlée (RR = 1.19, 95% CI : 0.65 – 2.21)

• SDRA

Il y a moins de SDRA en cas de réanimation avec hypotension permissive contrôlée (RR = 0.44, 95% CI : 0.33 – 0.59).

• SDMV

Il y a moins de SDMV en cas de réanimation avec hypotension permissive contrôlée (RR0.40, 95% CI : 0.26 – 0.61).

CONCLUSION

Les résultats de cette méta-analyse met en évidence un bénéfice certain de l’hypotension permissive contrôlée dans la réanimation du choc hémorragique d’origine traumatique notamment en termes de réduction de la mortalité.

Cette stratégie est plus efficace qu’une stratégie plus classique avec des volumes de remplissage vasculaire plus important dans la diminution de la survenue de SDRA ou SDMV.

CONCLUSION DE BLOCKCHOC

Chez BLOCKCHOC, nous utilisons cette stratégie d’hypotension permissive contrôlée dans la réanimation du choc hémorragique d’origine traumatique. Les cristalloïdes ne permettent en aucun cas le transport de l’oxygène et en l’absence de traumatisme crânien cette stratégie semble la meilleure tant que l’étiologie de l’hémorragie n’est pas contrôlée.

Dès que cela est possible, ce sont culots érythrocytaires, plaquettes et PFC qui devront être transfusés selon un ratio 1 – 1 – 1 ou 1 – 2 – 1.

Cette méta-analyse bien menée comporte des biais. Bien que basée sur une faible hétérogénéité entre les études, certaines hétérogénéités cliniques ou méthodologiques ne peuvent être exclues. Il existe également un très probable biais de publication dans cette méta-analyse qui inclue des études vielles de 20 ans.

Cette stratégie d’hypotension permissive contrôlée bien que largement pratiquée de par le monde ne rend pas la réalisation d’une large étude prospective randomisée, contrôlée multicentrique comparant HPC versus réanimation normotensive impossible ou non nécessaire bien au contraire.

On peut aller un peu plus loin et coller aux pratiques qui font de plus en plus parler d’elles. Certains recommandent cette hypotension permissive contrôlée mais non pas avec un objectif de PAM à 60 mmHg mais plutôt une PAS à 60 mmHg. Vous avez bien lu : 60 mmHg de pression artérielle systolique.

Voici le point de vue de Karim Brohi, trauma surgeon londonien, directeur du London Major Trauma System.

Donnons d’abord un peut de contexte à cette proposition. Il y a une différence entre l’exsanguination aiguë et les effets tardifs d’une malperfusion tissulaire systémique. Être choqué n’est pas la même chose que de saigner jusqu’à la mort. Certes, maintenir un patient à 60 mmHg de PAS conduira à une dysfonction d’organes. Mais la mort apparaitra généralement beaucoup plus vite que cette dysfonction d’organes en cas d’hémorragie massive non contrôlée. Chez les patients victimes de trauma, le taux de mortalité par exsanguination est bien plus important que celui lié aux patients présentant un dysfonction d’organes.

Plus bas est la pression artérielle, plus long sera l’état de choc, plus la dysfonction d’organes sera importante. Mais lorsque l’on parle d’hypotension permissive contrôlée, on parle de minutes tout au plus d’une heure. Plus le temps avant l’hémostase chirurgicale ou radiologique est court, plus le niveau de pression artérielle tolérable est bas.

Il y a deux raisons pour maintenir une PAS basse chez le patient traumatisé. La première est la coagulopathie de dilution en lien avec un remplissage vasculaire excessif. La seconde est l’aggravation du saignement par une pression artérielle trop élevé (le fameux : “Don’t Pop the Clot”). La seconde raison est importante mais la première l’est encore plus.

Théoriquement, si vous remplissez votre patient d’1 litre de cristalloïde dans ses 4 litres de sang restant, vous diluez ses facteurs de coagulation de 20%. S’il saigne encore d’1 litre et que vous rajoutez encore 1 litre de cristalloïde, alors c’est comme s’il avait perdu 50% des ses facteurs de coagulation.

La transfusion de culots érythrocytaires (CE) diluera également les facteurs de coagulation mais possèdent des propriétés oncotiques et physiques permettant d’apporter moins de liquide. C’est pour cette raison qu’il est essentiel d’avoir un ratio transfusionnel CE – plasma frais congelé (PFC) de 1 pour 1.

Donc si on tient compte de la coagulopathie de dilution il faut retenir qu’en terme de dilution : Cristalloïdes >>> CE > CE + PFC? > sang total. Il est dalleurs utile de noter qu’aucune de ces solutions de remplissage ou transfusion vasculaire ne corrigera une coagulopathie déjà installée.

Les cristalloïdes sont également une très mauvaise solution puisqu’ils vont directement altérés l’endothélium vasculaire activant ainsi une cascade inflammatoire. De plus, ils entrainent un oedème interstitiel qui va dramatiquement réduire l’oxygénation cellulaire et peut entrainer directement la mort par oedème cérébral.

Ainsi, il peut sembler intéressant de tolérer une PAS très basse aussi pour éviter à avoir à perfuser des cristalloïdes. Cette PAS pourra être moins basse si des CE sont à disposition et de la même manière encore moins basse si des CE et des PFC sont disponibles.

Alors pourquoi cette valeur de PAS à 60 mmHg? Parce qu’il faut une perfusion minimale. À cette instant de la réanimation c’est certainement le coeur qui est le plus important. Le cerveau est secondaire. (Désolé pour toi le cerveau!!!). Si le coeur meurent alors plus rien n’a d’importance. Ainsi le seuil le plus bas de pression artérielle avant de donner des cristalloïdes pourrait être un pouls carotidien palpable, une PAM à 50 mmHg ou une PAS à 60 mmHg (car très franchement, qui regarde la PAM au cours d’une réanimation). Si des CE sont disponibles, alors transfusons un peu. Si des CE + des PFC sont disponibles, alors transfusons un peu plus. Nous devrions être alerté devant un patient encore transfusé avec une PAS supérieure à 90 mmHg.

Ainsi, 60 mmHg n’est peut être pas un nombre si bas!!! C’est le seuil le plus bas de PAM pouvant être toléré au maximum pendant 1 heure chez le patient saignant activement plutôt que de lui donner des cristalloïdes. Ce raisonnement se basant sur ce que nous connaissons actuellement de la physiologie du choc hémorragique, de la coagulopathie qu’il entraine et des outcomes des patients traumatisés.

Allez-y lâchez vous et partagez vos attitudes!!!