RETRECISSEMENT MITRAL

SURFACE MITRALE

  • Valve mitrale normale : 4 – 6 cm2
  • Rétrécissement mineur : 1.6 – 2 cm2
  • Rétrécissement modéré : 1 – 1.5 cm2
  • Rétrécissement majeur : < 1 cm2

GRADIENT TRANSVALVULAIRE MITRALE

  • Valve mitrale normale : < 4 mmHg
  • Rétrécissement mineur : 4 – 5 mmHg
  • Rétrécissement modéré : 5 – 11 mmHg
  • Rétrécissement majeur : ≥ 12 mmHg

PRESSION ARTÉRIELLE PULMONAIRE SYSTOLIQUE

  • Rétrécissement mineur : < 30 mmHg
  • Rétrécissement modéré : 30 – 50 mmHg
  • Rétrécissement majeur : > 50 mmHg

CARACTÉRISTIQUES HÉMODYNAMIQUES DU RÉTRÉCISSEMENT MITRAL

  • Défaut de remplissage du VG ⇒ Volume systolique fixe et bas
  • Remplissage diastolique du VG ralenti par l’OG dilatée et fine ⇒ Intolérance à la tachycardie
  • Le volume systolique du VG est fixe et bas ⇒ Intolérance à la bradycardie qui diminue le débit cardiaque
  • Impossibilité du VG à adapter son débit en raison du remplissage diastolique bas ⇒ Intolérance à l’hypovolémie
  • Augmentation massive de la pression de l’OG à l’effort (tachycardie) ⇒ Dyspnée à l’effort
  • Augmentation massive de la pression de l’OG en cas d’hypervolémie
  • Dilatation de l’OG ⇒ Risque de FA et de thrombus (nécessité d’anticoagulation ⇒ INR 2 – 3)
  • Fonction systolique du VG conservée ⇒ Mais pas d’adaptabilité en raison de son remplissage diastolique toujours limité
  • Initialement HTAP post-capillaire ⇒ Stase veineuse et œdème capillaire
  • Puis HTAP pré-capillaire ⇒ Par augmentation des résistances artérielles pulmonaires avec augmentation de la postcharge du VD
  • Surcharge en pression du VD ⇒ Dilatation, HVD, dysfonction ventriculaire droite, insuffisance tricuspidienne

SPÉCIFICITÉ POUR L’ANESTHÉSIE

PRÉCHARGE

  • Élevée pour assurer un gradient transvalvulaire suffisant
  • Le cœur gauche supportera mal ses variations ⇒ Mauvaise compliance et surcharge chronique du lit vasculaire
  • Son augmentation (hypervolémie, position de Trendelenburg) ⇒ OAP flash
  • Sa diminution ⇒ Diminution du débit transvalvulaire mitral sans compensation possible par la tachycardie

La précharge doit donc être maintenu par un statut volémique du patient pré-induction adéquat.

POSTCHARGE

  • La FEVG est maintenue ⇒ Elle peut supporter une postcharge élevée
  • Pour compenser le bas volume systolique du VG ⇒ Les résistances vasculaires systémiques doivent être maintenues élevées
  • La Phényléphrine ou la Noradrénaline (effet alpha-1) sont les agents de choix pour maintenir la TA en per-opératoire

INOTROPIE

  • La FEVG est préservée mais le VG n’a aucune réserve de précharge
  • Le volume systolique est bas et fixe
  • La Dobutamine est réservée au choc cardiogénique :
    • La tachycardie réactionnelle à son utilisation diminue encore le remplissage du VG
    • L’augmentation du DC élève le gradient mitral et la pression de l’ OG
  • C’est le VD qui bénéficie le plus de la stimulation inotrope

FRÉQUENCE CARDIAQUE

  • Doit rester basse pour permettre le remplissage ventriculaire lent
  • Si un pacing est nécessaire, l’intervalle P-Q doit être long (0.15-0.20) pour maintenir le débit systolique et éviter la stase pulmonaire

PRESSION ARTÉRIELLE PULMONAIRE

  • L’HTAP est :
    • Postcapillaire : Hypertension et stase veineuse
    • Précapillaire : vasoconstriction artérielle
      • Aggravation de l’HTAP précapillaire en cas d’hypoxie, d’hypercapnie, d’acidose
      • Une hyperventilation modérée est souhaitable (PEtCO2 = 30 mmHg)

VENTILATION EN PRESSION POSITIVE

  • Bénéfique pour le débit gauche à condition de précharge optimale et de l’absence de défaillance du VD

CARACTERISTIQUES HEMODYNAMIQUES RECHERCHEES AVANT L’ANESTHESIE D’UN PATIENT PORTEUR D’UN RÉTRÉCISSEMENT MITRAL

  • Précharge normale
  • Vasoconstriction systémique avec PAM > 80 mmHg
  • FC lente à normale, rythme sinusal
  • Vasodilatation pulmonaire avec monitorage stricte de la fonction ventriculaire droite (recours à la Dobutamine en cas de défaillance)
  • Ventilation en pression positive bénéfique après optimisation stricte de la précharge

PROPOSITION DE STRATÉGIES D’INDUCTION ET D’ENTRETIEN DE L’ANESTHÉSIE EN CAS DE RÉTRÉCISSEMENT MITRAL

ÉQUIPEMENT

  • 1 à 2 voies veineuses périphériques
  • 1 cathéter artériel
  • +/- 1 voie veineuse centrale en fonction de la durée de l’anesthésie et du recours à de la Noradrénaline. Cela permet également de mesurer une PVC et éventuellement une ScvO2
  • Utilisation d’un doppler œsophagien pour guider le remplissage vasculaire

INDUCTION

  • Doit être lente et éviter de modifier les conditions de base
  • ÉTOMIDATE
    • En cas de haut risque ou de décompensation cardiaque active
    • Délai d’action : 30 secondes
    • Durée d’action : 4 à 6 minutes
    • Dose d’induction : 0.25 à 0.4 mg/kg en IVD lente
    • Pas de modification de la fréquence cardiaque
    • Effets cardiovasculaires :
      • Seul agent n’altérant ni la précharge, ni la postcharge, ni l’inotropie
      • Diminution très modérée de la TA, avec retour à la TA de départ en 5 minutes
    • Effet analgésique nul. Comme indiqué au-dessus, l’Étomidate n’est pas tachycardisant mais il faudra assurer l’antalgie du patient avec un recours aux morphinomimétiques et/ou un anesthésique topique du larynx et de la glotte
  • PROPOFOL
    • En cas de patient stable
    • Délai d’action : 30 à 40 secondes
    • Durée d’action : 5 à 10 minutes
    • Dose d’induction : 2 à 2.5 mg/kg en IVD lente (45 à 60 secondes)
    • Effets cardiovasculaires :
      • Diminution systolodiastolique de la PA
      • Tachycardie puis tendance à la diminution de la FC dans un 2ème temps
      • Dépression myocardique modérée
      • Diminution modérée du débit cardiaque è moins importante que celle de la PA
      • Diminution du débit sanguin coronaire et de la consommation d’oxygène du myocarde
      • Diminution des résistances vasculaires périphériques
    • Pas d’effet analgésique : il faudra assurer l’antalgie du patient avec un recours aux morphinomimétiques et/ou un anesthésique topique du larynx et de la glotte
    • Adapter la dose à l’âge en la réduisant parfois drastiquement (1 mg/kg) en faisant une IVD lente
    • Compensation des effets par un remplissage et utilisation d’un vasoconstricteur (Phényléphrine ou Noradrénaline)
  • SUFENTANIL
    • Un des agents de choix pour le contrôle de la douleur per-intubation
    • Plutôt bradycardisant, ce que l’on recherche
    • Délai d’action IV 3 minutes
    • Durée d’action : 30 à 45 minutes
    • Reliquat d’activité : 60 à 90 minutes
    • Dose d’induction : 0.2 à 0.4 µg/kg
    • Effets cardiovasculaires :
      • Bradycardie modérée
      • PA peu modifiée sauf en cas d’hypovolémie franche associée
      • Légère diminution du débit coronarien et de la consommation en oxygène du myocarde
      • Pas de dépression myocardique même à fortes doses
  • CURARES
    • ROCURONIUM
      • Délai d’action : 1 à 2 minutes
      • Durée d’action : 30 à 40 minutes
      • Effets cardiovasculaires :
        • Augmentation discrète de la PA et de la FC à la dose de 0.9 mg/kg
        • Pas de modification de l’équilibre hémodynamique, même chez des patients à risques cardiovasculaires élevés
    • CISATRACURIUM en cas d’insuffisance rénale
      • Délai d’action 2 minutes
      • Durée d’action : 15 minutes
      • Dose d’induction : 0.1 à 0.15 mg/kg
      • Effets cardiovasculaires :
        • Pas de modification significative de la PA et de la FC a des doses entre 0.1 et 0.4 mg/kg
        • Pas de modification de l’équilibre hémodynamique, même chez des patients à risques cardiovasculaires élevés
  • ANESTHÉSIE TOPIQUE :
    • Du larynx et de la glotte
    • Permet d’éviter une poussée tachycardisante ou une arythmie à l’intubation
    • LIDOCAÏNE Spray 10% :
      • 5 à 1 mL pulvérisés
      • Soit 5 à 10 pulvérisations
      • Soit 50 à 100 mg
      • À faire 10 à 15 minutes avant l’intubation

ENTRETIEN DE L’ANESTHÉSIE

  • Éviter la baisse des résistances vasculaire systémique et l’augmentation des résistances artérielles pulmonaires tout en limitant les apports hydro-sodés

 

  • SÉVOFLURANE
    • Agent de choix
    • Effets cardiovasculaires :
      • Diminution légère de la contractilité myocardique
      • Stabilité de la fréquence cardiaque
      • Diminution de la PA MAC-dépendante
      • Diminution des résistances vasculaires périphériques
      • Débit cardiaque maintenu
      • Stabilité du débit coronarien
      • Peu arythmogène mais sensibilisation à l’Adrénaline exogène
      • Diminution de la consommation myocardique en oxygène
  • Le DESFLURANE augmente la FC donc est déconseillé

 

  • PROPOFOL
    • Peut être utilisé chez le patient à risque plus faible et stable
    • Dose d’entretien à adapter pour conserver une hémodynamique stable
  • SUFENTANIL
    • Dose d’entretien : réinjection de 5 à 15 µg toutes les 45 minutes ou en cas de manifestations hémodynamiques de douleurs per-opératoires
  • CURARES 
    • ROCURONIUM
      • Dose d’entretien : 0.15 mg/kg toutes les 15 à 20 minutes
    • CISATRACURIUM
      • Dose d’entretien : 0.03 mg/kg toutes les 15 à 20 minutes
  • VENTILATION
    • La ventilation en pression positive avec PEEP :
      • A un effet bénéfique
      • À condition d’avoir une précharge optimale, vérifiée et stabilisée
      • Une légère hyperventilation est bénéfique en diminuant les résistances artérielles pulmonaires
  • PROSCRIRE TOUTE TACHYCARDIE
    • Kétamine contre-indiquée
    • Éphédrine contre-indiquée
    • Atropine contre indiquée car la réponse en cas de bradycardie est imprévisible
    • En cas de tachycardie traitement avec BÉTA-BLOQUANT :
      • ESMOLOL
        • Bloque sélectivement les récepteurs ß1-adrénergiques
        • Délai d’action : 1 minute
        • Durée d’action 9 minutes
        • Administrer une dose de saturation de 100 µg/kg sur 1 minute puis continuer avec des bolus itératifs de 50 µg/kg toutes les minutes jusqu’à obtention de la FC désirée
        • Possibilité de PSE d’ESMOLOL à raison de 50 à 100 µg/kg/min
  • GÉRER L’HYPERTENSION PULMONAIRE
    • Hypocapnie
    • Alcalose
    • Prostacycline
    • NO
    • Éviter : Kétamine, Desflurane, stress, douleur, acidose, hypoxémie, hypercapnie
  • ÉVITER L’HYPERVOLÉMIE
    • Cathéter pulmonaire de Swan-Ganz est vraiment très utile pour un monitorage constant de la PAPO

INFOGRAPHIE

Lien pour voir l’infographie

Created using Visme. An easy-to-use Infographic Maker.

BIBLIOHGRAPHIE 

  1. Le PAC 4.1 : http://www.precisdanesthesiecardiaque.ch. Excellent site dont je me suis très largement inspiré
  2. Le site criticalcarenorthhampton.com qui m’a motivé pour me lancer dans la création d’infographies et qui m’a donné l’idée d’écrire quelque chose de complet sur les valvulopathies et l’anesthésie
  3. Should Norepinephrine, Rather than Phenylephrine, Be Considered the Primary Vasopressor in Anesthetic Practice?Anesth Analg. 2016 May;122(5):1707-14
  4. Les produits de l’anesthésie, Xavier Sauvageon, 6ème édition, Arnette 2016

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