ÉCHOGRAPHIE GASTRIQUE AVANT INTUBATION AU BLOC OPÉRATOIRE, AUX SOINS INTENSIFS ET AUX URGENCES…

L’inhalation trachéo-bronchique du contenu gastrique est une complication sévère de l’anesthésie pourvoyeur d’une morbi-mortalité importante. Certaines études lui attribuent jusqu’à 20% des décès totalement ou partiellement imputables à l’anesthésie.

Les recommandations de jeûne préopératoire aident à limiter le risque d’inhalation trachéo-bronchique chez le patient pris en charge de manière élective avec un minimum de comorbidités. Cependant, la période de jeûne ne peut évidemment pas être observée en cas de chirurgie urgente de même que les recommandations ne s’appliquent que mal pour certains patients spécifiques (patients diabétiques, patients obèses, patientes enceintes).

L’échographie gastrique permet une évaluation rapide du risque d’inhalation avant intubation. Elle permet de déterminer la nature du contenu gastrique (vide, liquide clair, liquide épais/solide) et quand du liquide clair est présent, son volume peut être évalué.

En fonction du contexte dans lequel on se trouve, cet outil pourrait être extrapolé à de nombreuses situations d’urgence telles que celles rencontrées aux soins intensifs et aux urgences. Le challenge étant d’obtenir une information rapide sur le contenu gastrique afin d’adapter sa prise en charge au niveau de risque.

PHYSIOPATHOLOGIE DE L’INHALATION TRACHÉO-BRONCHIQUE

Association de 3 évènements :

  • Augmentation du contenu gastrique :
    • Liquide ou solide
    • Alimentaire ou non
  • Incontinence gastro-œsophagienne :
    • Acquise chez le patient (hernie hiatale par exemple)
    • Constitutive par l’augmentation de la pression intra-gastrique (lorsque de l’air a été insufflé dans l’estomac)
    • Consécutive à une incompétence du sphincter inférieur de l’œsophage d’origine médicamenteuse
  • Incompétence laryngée qui survient lors de toute anesthésie générale

PRÉVENTION DE L’INHALATION PULMONAIRE DU CONTENU GASTRIQUE

 APPLICATION DES RECOMMANDATIONS SUR LE JEÛNE PRÉOPÉRATOIRE

 IDENTIFICATION DES PATIENTS À RISQUE

Cette étape peut être délicate, particulièrement dans un contexte d’urgence. En effet, les facteurs influençant la vidange de l’estomac sont nombreux tant en rapport avec les comorbidités du patient qu’avec les événements l’amenant à être anesthésié et intubé.

Facteurs exogènes influençant la vidange gastrique :

  • Volume et densité calorique du dernier repas
  • Chronologie des événements : temps entre Dernier repas – Survenue de l’accident – Induction anesthésique
  • Médicaments administrés au patient (morphine)
  • Niveau de douleur

Ces facteurs exogènes empêchent de savoir avec certitude si l’estomac est « plein » ou « vide » au moment de l’induction anesthésique et ce même plusieurs heures après le dernier repas.

Facteurs endogènes influençant la vidange gastrique :

  • Existence d’une gastroparésie (diabète ancien et mal équilibré par exemple)
  • Patiente enceinte
  • Patient obèse

Ces facteurs endogènes rendent souvent difficile pour ne pas dire impossible d’affirmer que le patient est « estomac vide », même après une nuit de jeûne en chirurgie programmée.

MISE EN ŒUVRE DE STRATÉGIES ANESTHÉSIQUES ADAPTÉES

Cette étape est l’étape ultime de la prévention de l’inhalation pulmonaire du contenu gastrique. Nous la traiterons plus loin.

ESTOMAC PLEIN

La valeur critique du volume gastrique inhalé entraînant un syndrome d’inhalation sévère chez l’homme est estimé à 0,8 ml/kg pour un pH acide (2,5).

Cette valeur dépend cependant de la nature du liquide inhalé, caractérisé par :

  • Le pH
  • Présence de particules solides ou même débris alimentaires qui peuvent provoquer une asphyxie aiguë

Il reste difficile d’établir l’existence d’une relation étroite entre volume du contenu gastrique, la probabilité d’inhalation de ce contenu et la probabilité de survenue de lésions pulmonaires consécutives à cette inhalation.

Facteurs additionnels de risque d’inhalation :

  • Difficultés d’intubation
  • Stratégie anesthésique inappropriée (anesthésie trop légère)
  • Nécessité d’une ventilation au masque en cas de désaturation au cours d’une intubation

Ces facteurs sont à l’origine d’insufflation d’air dans l’estomac, de toux, pouvant entraîner des épisodes de RGO indépendamment du volume gastrique initial.

Ainsi un volume gastrique de moins de 0,8 ml/kg associé à ces facteurs additionnels sont susceptibles de classer le patient dans la catégorie “estomac à risque”.

ÉCHOGRAPHIE GASTRIQUE

 INDICATIONS

Situations cliniques où le risque d’inhalation du contenu gastrique est présent :

  • Pas de jeûne pré-anesthésique : urgences
  • Non-respect de la période de jeûne :
    • Barrière de la langue
    • Troubles cognitifs
  • Retard à la vidange gastrique :
    • Patientes enceintes, en travail ou non
    • Diabète
    • Insuffisance hépatique ou rénale sévère
    • Maladies neuromusculaires

 DESCRIPTION

Plusieurs études ont démontré la possibilité d’utiliser cette technique et la facilité d’obtention d’une mesure échographique du volume gastrique avant l’anesthésie et l’intubation trachéale.

La technique décrite dans la littérature utilise la mesure de la surface antrale afin de déterminer le volume gastrique.

L’échographie ne permet pas d’explorer l’ensemble de l’estomac sur une seule coupe. La région antrale située en déclive par rapport au reste de l’estomac, constitue la région pertinente à étudier dans cette indication.

L’antre gastrique correspond au tiers inférieur de l’estomac, séparé du duodénum par le pylore. Sa situation anatomique est relativement constante, sa visualisation échographique et son identification sont généralement faciles, notamment du fait de sa situation inférieure et médiane qui le positionne à distance de la poche à air gastrique et des côtes.

Position du patient :

  • Décubitus dorsal
  • Semi-assis à 45°

Cette position permet de faciliter la mobilisation de l’ensemble du contenu gastrique vers l’antre.

Le positionnement du patient en décubitus latéral droit permet de sensibiliser la mesure en permettant la mobilisation des gaz contenus dans l’estomac à l’opposé de l’antre.

En pratique, je l’utilise peu et il me semble intéressant de développer ses compétences en échographie gastrique dans la position que l’on sera le plus susceptible d’utiliser en urgence, à savoir le décubitus dorsal.

Sonde échographique utilisée : Sonde curvilinéaire abdominale de fréquence 2 à 5 MHz.

REPÉRAGE

Placement de la sonde dans le plan axial au niveau de la région épigastrique.

Permet de repérer l’estomac et d’identifier la région antrale.

Cette étape est facultative et est utilisée en cas de difficultés à repérer les structures anatomiques.

Cette coupe permet également de mettre en évidence des particularités anatomiques comme une compression gastrique par les organes voisins par exemple.

 

A : Coupe échographique axiale de l’antre.

A = Antre, P = Pancréas, D = Duodénum, Py = Pylore, IVC = Inferior Vena Cava (Veine Cave Inférieur), Ao = Aorte.

B : Représentation schématique de la coupe axiale de l’antre.

A = Antre, P = Pancréas, D = Duodénum, Py = Pylore, IVC = Inferior Vena Cava (Veine Cave Inférieur), Ao = Aorte.

 MESURES

Une rotation de 90° est ensuite effectuée, afin de placer la sonde dans le plan sagittal au niveau de la région épigastrique.

La sonde est ensuite déplacée de façon latérale vers la droite afin de repérer successivement :

  • Le lobe gauche du foie
  • Le pancréas
  • L’artère mésentérique supérieure et l’aorte qui entourent habituellement l’antre latéralement et dans sa partie inférieure
  • L’antre.

Ligne bleue = ligne de scan échographique.

A = Antre, L = Liver (Foie), P = Pancréas, Ao = Aorte, SMA = Superior Mesenteric Artery (Artère Mésentérique Supérieure)

Coupe sagittale scanographique.

A = Antre, L = Liver (Foie), P = Pancréas, Ao = Aorte, SMA = Superior Mesenteric Artery (Artère Mésentérique Supérieure), SMV = Superior Mesenteric Vein (Veine Mésentérique Supérieure), SI = Small Intestine (Intestin Grêle), C =Colon, Sp = Spine (Colonne Vertébrale)

A : Coupe échographique sagittale de l’antre.

A = Antre, L = Liver (Foie), P = Pancréas, SMA = Superior Mesenteric Artery (Artère mésentérique supérieure), Ao = Aorte

B : Représentation schématique de la coupe sagittale de l’antre.

A = Antre, L = Liver (Foie), P = Pancréas, SMA = Superior Mesenteric Artery (Artère mésentérique supérieure), Ao = Aorte

ÉVALUATION QUALITATIVE DU CONTENU DE L’ESTOMAC

Cette évaluation repose sur la description de l’aspect de l’antre.

CLASSIFICATION DE PERLAS

Perlas et al ont proposé une classification qualitative en 3 grades :

  • Grade 0 = Aspect vide de l’antre
  • Grade 1 = Visualisation d’un contenu liquide lorsque le patient est tourné en décubitus latéral droit
  • Grade 2 = Visualisation d’un contenu liquide en décubitus dorsal et a fortiori en décubitus latéral droit

75% des patients en grade 2 avait un volume gastrique supérieur à 100 ml.

50% des patients en grade 2 avait un volume gastrique supérieur à 250 ml.

23% des patients en grade 1 avait un volume gastrique supérieur à 100 ml.

0% des patients en grade 1 avait un volume gastrique supérieur à 250 ml.

En pratique cette classification ne permet pas de distinguer un « « estomac vide » d’un « estomac à risque » » mais elle pourrait être intéressante lorsque le patient est grade 2 pour affirmer la présence d’un « estomac plein ».

ASPECTS ÉCHOGRAPHIQUES

 ESTOMAC VIDE

Dans ce cas l’antre a un aspect elliptique avec une image en « œil de bœuf » due à la superposition des différentes couches tissulaires de la paroi gastrique que sont :

  • La muqueuse
  • La sous-muqueuse
  • La musculeuse
  • La séreuse
Paroi de l’antre gastrique Aspect échographique
Interface Air-Muqueuse Fine, hyperéchogène
Muqueuse Hypoéchogène
Sous-Muqueuse Hyperéchogène
Musculeuse Épaisse, hypoéchogène
Séreuse Fine, hyperéchogène

1 = Séreuse, 2 = Musculeuse, 3 = Sous-muqueuse, 4 = Muqueuse, 5 = Interface Air-Muqueuse

Ao = Aorte, C = Colon, L = Liver (Foie), Flèches jaunes = Paroi de l’antre gastrique

 

A = Antre, Ao = Aorte, D = Diaphragme, L = Liver, P = Pancréas, R = Muscle droit abdominal, SMA = Artère mésentérique supérieure

L’antre gastrique n’a pas de contenu identifiable à la fois en décubitus dorsal et en décubitus latéral droit : il s’agit alors d’un grade 0 de Perlas.

L’antre apparaît dans ce cas plat et collabé, le fameux « œil de bœuf » !!!

ESTOMAC APRES INGESTION DE LIQUIDE

Après ingestion de liquide, on visualise l’antre et son contenu globalement hypoéchogènes.

LIQUIDE CLAIR

A = Antre, Ao = Aorte, D = Diaphragme, L = Liver, P = Pancréas, R = Muscle droit abdominal, SMA = Artère mésentérique supérieure

 

L’antre est rond et distendu avec une paroi fine.

Le contenu apparaît anéchogène ou hypoéchogène.

La taille de l’antre est proportionnelle au volume gastrique.

L’antre apparaît plus large et distendu en décubitus latéral droit par rapport au décubitus dorsal.

LIQUIDE AVEC BULLES DE GAZ

A = Antre, Ao = Aorte, D = Diaphragme, L = Liver, P = Pancréas, R = Muscle droit abdominal, SMA = Artère mésentérique supérieure

Signe spécifique : « nuit étoilée ». Multiples bulles de gaz hyperéchogènes sur un fond hypoéchogène.

ESTOMAC APRÈS INGESTION DE SOLIDES

Après ingestion de solides, le contenu de l’antre a un aspect hétérogène avec des plages hyperéchogènes et d’éventuelles bulles de gaz qui peuvent gêner la visualisation.

SOLIDE (STADE PRÉCOCE) 

A = Antre, Ao = Aorte, D = Diaphragme, L = Liver, R = Muscle droit abdominal

L’antre gastrique apparaît distendu avec des parois fines.

Le contenu gastrique à une échogénicité variable ou est hyperéchogène.

Signe spécifique : « verre dépoli ». Observé peu de temps après l’ingestion de solides. Il est dû au mélange d’air et de solides le long de la paroi antérieur de l’antre, effaçant le mur postérieur et les structures plus profondes.

SOLIDES (STADE TARDIF)

A = Antre, Ao = Aorte, D = Diaphragme, L = Liver, P = Pancréas, R = Muscle droit abdominal, SMA = Artère mésentérique supérieure, S = Colonne vertébrale

L’antre gastrique a un contenu hétérogène, avec des particules parfois identifiables (observable une à deux heures après l’ingestion de solides).

Le contenu a un aspect hyperéchogène.

Le lait a un aspect spécifique : « biphasique » (hyperéchogène/hypoéchogène).

 

Caractéristique Forme de l’antre Parois de l’antre Contenu
Vide Plate ou collabée

« Œil de bœuf »

Épaisse avec musculeuse proéminente « Rien » (Grade 0) ou faible contenu hypoéchogène (grade1)
Liquide clair Arrondie, distendue Fines Hypoéchogène
Liquide épais, lait Arrondie, distendue Fines Hyperéchogène, biphasique pour le lait
Solide Arrondie, distendue Fines Hétérogène

L’évaluation qualitative est, à mon sens, celle à utiliser dans une pratique quotidienne et encore plus en urgence. La courbe d’apprentissage est rapide avec un nombre de 30 échos gastriques pour devenir performant. La réalisation de l’examen est également très rapide (entre 30 secondes et 2 minutes) permettant d’apporter des informations utiles sans retarder une prise en charge urgente. Enfin distinguer les 3 aspects (estomac vide, estomac empli de liquide clair, estomac empli de solide) est aisé.

EVALUATION QUANTITATIVE DU CONTENU DE L’ESTOMAC

Il existe plusieurs modèles mathématiques pour estimer directement le volume du contenu gastrique avec des niveaux de précision très variables.

Le modèle le plus précis nécessite l’installation du patient en décubitus latéral droit ce qui n’est pas toujours possible en situation d’urgence voire clairement impossible pour une majorité des patients de soins intensifs, des urgences (patient inconscient, patient traumato…).

Je ne pense pas qu’il y ait une place nette pour une évaluation quantitative dans un contexte d’urgence, ce d’autant que sa réalisation est beaucoup plus longue que la simple évaluation qualitative.

ÉVALUATION SEMI-QUANTITATIVE DU CONTENU DE L’ESTOMAC

Il s’agit de la mesure de l’aire antrale.

Aire antrale = (p x D1 x D2)/4

D1 = diamètre antéro-postérieur , D2 = diamètre longitudinal

L’évaluation du volume du contenu gastrique souffre de variabilité significative en fonction des opérateurs et des modèles mathématiques utilisés, autant ce n’est pas le cas pour la mesure de l’aire antrale.

Il a été déterminer une valeur seuil d’aire antrale de 340 mm2 pour le diagnostic d’un contenu gastrique solide et/ou d’un volume de plus de 0.8 ml/kg, définissant l’estomac « à risque » avec une sensibilité de 91%, une spécificité de 71% et une VPN de 94%.

Intérêt de cette évaluation :

  • La mesure de l’aire antrale est facile, rapide et reproductible
  • La valeur seuil intègre autant le volume liquide, qu’il soit clair ou non, que la présence de particules solides
  • Il n’est pas nécessaire de positionner le patient en décubitus latéral droit

Valeur seuil de 340 mm2 :

  • Lorsque l’aire antrale est inférieure à 340 mm2 le contenu gastrique est très certainement insuffisant pour engendrer une inhalation pulmonaire avec des conséquences cliniques = Risque d’inhalation et de pneumopathie minime
  • Lorsque l’aire antrale est supérieure à 340 mm2, il est essentiel de coupler cette information à l’évaluation qualitative du contenu gastrique (alimentaire solide et/ou liquide) et à la présence d’autres facteurs de risque clinique d’inhalation (RGO, hernie hiatale, gastroparésie, patientes enceintes, patients obèses) = Plus il y a de facteurs associés, plus le patient est à risque.

ALGORITHME D’ÉVALUATION DU RISQUE D’INHALATION DU CONTENU GASTRIQUE

CAS PARTICULIERS

PATIENTE ENCEINTE

L’obstétrique est une situation à haut risque d’inhalation. L’examen échographique de l’antre est facilement réalisable, chez les parturientes au terme de leur grossesse et en cours de travail.

Bataille et al ont conforté la valeur seuil de 320 mm2 pour discriminer l’estomac vide de l’estomac « plein », en utilisant néanmoins une méthodologie imparfaite. De la même manière, Arzola et al ont montré que l’évaluation qualitative du contenu antral au troisième trimestre de grossesse était fiable et bien reproductible d’un opérateur à l’autre.

L’identification de l’antre peut être plus difficile pour plusieurs raisons :

  • L’utérus gravide
  • L’estomac est déplacé vers le haut et plus à droite
  • La respiration plus rapide et superficielle
  • Le placement plus difficile de la sonde entre la xyphoïde et l’abdomen

La visualisation de l’antre peut être optimisée par :

  • Le décubitus latéral droit
  • Le déplacement délicat de l’utérus
  • Une inspiration profonde et lente et le maintien en expiration forcée quelques secondes

Il est à noter que le volume gastrique de la femme enceinte à jeun non en travail (césarienne élective) est identique à celui de la femme non enceinte.

Flèches jaunes = Antre, Ao = Aorte, F = Fœtus, L = Liver, P = Pancréas, Pla = Placenta, U = Utérus

ENFANTS

Chez l’enfant il peut être nécessaire d’utiliser une sonde linéaire à haute fréquence pour obtenir des images échographiques plus précises.

Dans ce cas l’échographie de l’antre est aisée en prenant comme repères l’aorte et la veine mésentérique supérieure.

Chez le nouveau-né prématuré, une excellente corrélation a été retrouvée entre l’aire antrale et le volume de lait ingéré.

Chez le nouveau-né, la mesure est franchement améliorée par le décubitus latéral droit.

Chez l’enfant plus grand, l’aire antrale est bien corrélée au volume gastrique avec là encore une plus grande précision lorsque les mesures sont effectuées en décubitus latéral droit.

Coupe échographique sagittale de l’antre d’un enfant de 11 ans en décubitus dorsal

Coupe échographique sagittale de l’antre d’un enfant de 11 ans en décubitus latéral droit

Flèches jaunes = Antre, L = Liver, Ao = Aorte, SMA = Superior Mesenteric Artery, Sp : Spine, P = Pancreas, C = Colon

PATIENT OBÈSE

Chez le patient obèse l’antre est généralement situé plus profondément, en moyenne à 7 cm.

La valeur seuil de 340 mm2 d’aire antrale est certainement mal adaptée dès lors que le BMI est supérieur à 40 kg/m2.

L’analyse qualitative reste cependant intéressante pour déterminer le risque d’inhalation.

Flèches jaunes = Antre, L = Liver, P = Pancréas, Ao = Aorte, SMA = Superior Mesenteric Artery

Y A T’IL UNE PLACE POUR L’ÉCHOGRAPHIE DE L’ANTRE GASTRIQUE DANS UN CONTEXTE D’URGENCE?

Une chose est sure et ne pourra souffrir d’aucune remise en question : cet examen ne doit pas retarder la prise en charge.

Ceci étant dit, l’inhalation pulmonaire peut représenter jusqu’à 20% des décès totalement ou partiellement imputables à l’anesthésie.

L’utilisation de l’échographie antrale est encore relativement rare. La disposition de plus en plus importante et croissante d’échographes au bloc opératoire, en réanimation et aux urgences permettrait de standardiser son utilisation dans le contexte de l’urgence où de fait les patients à anesthésier et à intuber sont particulièrement à risque d’inhalation pulmonaire.

Maintenant, est-ce qu’une échographie antrale retrouvant une évaluation qualitative grade 0 et une aire antrale à moins de 340 mm2 chez un patient avec un abdomen aigu douloureux dont on ignore le moment de prise du dernier repas me fera renoncer à une induction en séquence rapide ?

La réponse est non.

Par contre, une échographie antrale retrouvant une évaluation qualitative grade 2 (contenu solide important) et une aire antrale supérieur à 340 mm2 chez un patient avec un abdomen aigu douloureux dont on ignore le moment de prise du dernier repas me rendra beaucoup plus prudent et me permettra de réellement établir une stratégie en cas de survenue d’une régurgitation massive.

 

QUELLE STRATEGIE FACE A UN RISQUE ELEVE DE REGURGITATION MASSIVE?

  • Induction en séquence rapide
  • Positionnement spécifique du patient :
    • Proclive 10 à 30°
    • Snifing Position
  • Annonce haute et claire de l’attitude de chacun en cas de régurgitation massive :
    • Mise en Trendelenburg (savoir où est la poignée pour le faire)
    • Avoir des mains disponibles pour positionner le patient en décubitus latéral avec le contrôle de la tête (il sera curarisé)
    • Être entouré des bonnes personnes pour vous venir en aide
  • Disposer du juste dispositif d’aspiration :
    • Avoir une aspiration fonctionnelle est puissante
    • Pour l’intubation à haut risque de régurgitation massive, la Yankauer n’est pas votre amie
    • Préférez-lui une DuCanto, ainsi vous pourrez tout en continuant d’aspirer, intuber la trachée avec, puis par la technique de Seldinger y glisser une bougie, pour enfin mettre la sonde en place (lisez absolument le post de PulmCrit sur le sujet https://emcrit.org/pulmcrit/large-bore-suction/)

CONCLUSION

Vous l’aurez compris, BLOCKCHOC aime bien l’échographie antrale pour évaluer le risque d’inhalation pulmonaire du contenu gastrique avant l’anesthésie et l’intubation.

Cette complication est fréquente et mortelle.

La technique échographique est simple à apprendre et rapide à réaliser.

L’analyse du contenu antral, qualitative pour les plus pressés et semi quantitative pour les plus précis, donne des informations directement utilisables et pouvant modifier la stratégie à adopter.

Reste la nécessité d’évaluer la réalité de réduction du risque d’inhalation dans de grandes séries de patients étant donné la relative rareté et la multiplicité des facteurs physiopathologiques impliqués dans la survenue de cette complication.

À CONSULTER ABSOLUMENT

www.gastricultrasound.org

Un super site éducatif, simple et direct sur l’échographie antrale dont je me suis bien inspiré pour la rédaction de ce post.

BIBLIOGRAPHIE

  • Lionel Bouvet. Détermination et optimisation du contenu gastrique en anesthésie. Médecine humaine et pathologie. Université Claude Bernard – Lyon I, 2013. Français. <NNT : 2013LYO10290>. <tel- 01158738>
  • Auroy Y, Benhamou D, Pequignot F, Jougla E, Lienhart A. Survey of anaesthesia-related mortality in France: the role of aspiration of gastric contents. Ann Fr Anesth Reanim 2009;28:200-5.
  • Perlas A, Davis L, Khan M, Mitsakakis N, Chan VW. Gastric sonography in the fasted surgical patient: a prospective descriptive study. Anesth Analg 2011;113:93-7.
  • Perlas A, Mitsakakis N, Liu L, Cino M, Haldipur N, Davis L, Cubillos J, Chan V. Validation of a mathematical model for ultrasound assessment of gastric volume by gastroscopic examination. Anesth Analg 2013;116:357-63.
  • Bouvet L, Mazoit JX, Chassard D, Allaouchiche B, Boselli E, Benhamou D. Clinical assessment of the ultrasonographic measurement of antral area for estimating preoperative gastric content and volume. Anesthesiology 2011;114:1086-92.
  • Carp H, Jayaram A, Stoll M. Ultrasound examination of the stomach contents of parturients. Anesth Analg 1992;74:683-7.
  • Perlas A, Chan VW, Lupu CM, Mitsakakis N, Hanbidge A. Ultrasound assessment of gastric content and volume. Anesthesiology 2009;111:82-9.
  • Scrutton MJ, Metcalfe GA, Lowy C, Seed PT, O’Sullivan G. Eating in labour. A randomised controlled trial assessing the risks and benefits. Anaesthesia 1999;54:329-34.
  • Wong CA, Loffredi M, Ganchiff JN, Zhao J, Wang Z, Avram MJ. Gastric emptying of water in term pregnancy. Anesthesiology 2002;96:1395-400.
  • Wong CA, McCarthy RJ, Fitzgerald PC, Raikoff K, Avram MJ. Gastric emptying of water in obese pregnant women at term. Anesth Analg 2007;105:751-5.
  • Bataille A, Rousset J, Marret E, Bonnet F. Ultrasonographic evaluation of gastric content during labour under epidural analgesia: a prospective cohort study. Br J Anaesth 2014;112:703-7.
  • Arzola C, Cubillos J, Perlas A, Downey K, Carvalho JC. Interrater reliability of qualitative ultrasound assessment of gastric content in the third trimester of pregnancy. Br J Anaesth 2014.
  • Newell SJ, Chapman S, Booth IW. Ultrasonic assessment of gastric emptying in the preterm infant. Arch Dis Child 1993;69:32-6.

5 thoughts on “QUAND AVEZ-VOUS MANGÉ LA DERNIÈRE FOIS ?

  1. Bonjour NFKB,
    Comment ça va?

    Merci de vos commentaires, c’est le but de ce genre de blog!!!!

    Pour reprendre vos points :

    1. Tout à fait d’accord pour toujours regarder le scanner abdo et voir l’état du contenu de l’estomac. J’ignore s’il y a des images spécifiques ou la possibilité d’évaluer qualitativement et quantitativement le contenu gastrique sur les scans, mais quoiqu’il arrive cela ne peut que donner des infos utiles.

    2. Je ne maîtrise pas le sujet de l’utilisation de l’erythromycine. Autant je l’utilise facilement aux soins intensifs dans un contexte d’hématémèse ou autre d’ailleurs pour optimiser la gastroscopie. Avez vous une expérience de son utilisation sur des estomacs pleins en anesthésie? La thèse de Lionel Bouvet traite du sujet de manière intéressante et très complète (https://tel.archives-ouvertes.fr/tel-01158738/document).

    3./4. Super case report!!! Surtout sur la technique d’intubation oesophagienne pour permettre un examen total des voies aériennes plus sûr!!! S’il y a une régurgitation importante, n’y a t’il pas un risque de surpression pour l’oesophage? Vous parlez d’un protocole Remi/Propo/Célo, je serais très intéressé de pouvoir le lire!!!

    5. VL directement si haut risque d’inhalation?
    Personnellement j’ai tendance à me réserver la VL en cas de conditions d’intubation anatomiquement difficiles. J’avais bien aimé l’étude de Lascarrou (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28118659) qui mettait en évidence les deux angles mort de la VL. Angle mort visuel puisque l’oro et l’hypopharynx ne sont pas visualisés et ainsi il peut être plus compliqué de glisser le tube. Angle mort cognitif puisqu’en voyant les cordes vocales il peut être cognitivement plus difficile de reconnaître une intubation difficile avec la perte de temps qui s’en suit.
    Enfin, si la régurgitation arrive, j’ai tendance à me dire que la caméra de la VL ne me servira plus à rien (VL + régurgitation massive ne m’est jamais arrivé).

    6. Je viens de lire la réponse de DuCanto au post de PulmCrit (il n’avait pas encore écrit quand j’avais lu le post la première fois).
    J’ai fait une seule fois la technique Seldinger décrite dans le post de PulmCrit aux soins intensifs. Patiente avec insuffisance cardiaque terminale initialement sous ECMO puis Heart-Mate. Hémoptysie massive sur la remontée des pressions droites liée au Heart-Mate (au bout de 48h). C’était la marée montante. Aspiration en continue. Utilisation d’une sonde d’aspiration DuCanto-like. Intubation trachéale avec cette dernière et application de la technique de PulmCrit. C’était hyperfonctionnel!!! De là à faire un case report…

    À bientôt.
    Alexandre.

    PS : à partir de combien de commentaires on a le droit de se tutoyer???
    PPS : c’est en ne parlant pas de Lidocaïne que l’on ne fait pas d’erreur sur les posologies de Lidocaïne!!!

  2. Bonjour ! C’est Jean-Michel Jaitoujoursquelquechoseàdire !

    – Lors des urgences abdos, le malade va souvent au scanner, regardez les scanners avant d’intuber est une bonne idée, surtout si on ne sait pas faire l’écho antrale.
    – Je trouve dommage qu’on ne discute pas l’utilisation de l’erythromycine avant l’induction
    – Induction en séquence rapide veut souvent dire hypnotique-célo je trouve aussi dommage qu’on ne développe l’utilisation du remifentanil ans ce contexte qui aide à avoir une stabilité hémodynamique et de bonnes conditions d’intubation, cf la discussion sur legazier.com http://legazier.com/morphiniques-induction-sequence-rapide/
    – Il y a aussi l’astuce de mettre une sonde d’intubation dans l’oesophage pour guider à l’extérieur le flux de liquide gastrique http://www.nfkb0.com/2015/04/13/voluntary-esophageal-intubation/
    – Faut il encourager le vidéolaryngoscope d’emblée si risque d’inhalation ?

    Vous m’apprenez un truc avec la duCanto dans la glotte, je suis circonspect. Au workshop du TBS18 je ne me souviens pas avoir entendu ce genre de pratique. D’ailleurs dans le post de pulmcrit, JD intervient pour commenter que c’est off-label. rappelons que la canule du canto est particulièrement appropriée avec les vidéolaryngoscopes.

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