STRATÉGIES DE LA VRAIE VIE POUR GÉRER CES SITUATIONS DIFFICILES

En tant que praticiens de l’aigu, nous devons maitriser les voies aériennes quel que soit la situation ou les conditions. Une en particulier peut susciter quelques inquiétudes : la trachéotomie. Les patients possédant une trachéotomie peuvent souffrir de multiples complications, certaines mineures et d’autres pouvant mettre en jeu leur pronostic vital.

Commençons simplement en rappelant certains concepts clés. La trachéotomie est habituellement placer pour une ventilation mécanique sur le long terme, en cas de troubles chroniques de la déglutition, en cas masse occlusive ou lorsque les voies aériennes ne sont pas protégées. La trachéotomie et ce qui vient la combler doivent améliorer la ventilation mais sa réalisation chez le patient dépendant du ventilateur reste controversée en termes de timing. L’American College of Chest Physicians recommande par exemple sa réalisation en cas de ventilation mécanique supérieure à 21 jours. Il peut être intéressant de la considérer parfois plus rapidement quand où il est prévisible que la ventilation mécanique durera longtemps dans le sens où la trachéotomie permettra d’améliorer le confort et la réhabilitation du patient.

 

MÉTHODES DE POSE ET COMPOSANTS DE LA TRACHÉOSTOMIE

Il existe plusieurs méthodes de mise en place de la trachéotomie, mais dans la majorité des cas elle est soit chirurgicale soit percutanée.

La « voie » ainsi créée met environ 7 à 10 jours à être « mature », ainsi une complication dans cet intervalle de temps peut rendre le repositionnement de la canule de trachéotomie difficile.

La laryngectomie diffère de la trachéotomie dans le fait qu’elle entraine des modifications anatomies et structurelles du larynx et des modifications dans la séparation des voies aériennes de l’oropharynx, du nasopharynx, de l’hypopharynx et de l’œsophage. Cela rend l’intubation orotrachéale impossible chez le patient laryngectomisé alors qu’elle est possible chez le patient trachéotomisé.

Les composants principaux de la trachéostomie sont :

• La canule externe (outer cannula)
• La canule interne (inner cannula)
• Le ballonnet (cuff)
• L’obturateur (obturator)

Composant	Fonction
Canule externe	Reste toujours au niveau de la trachéostomie Garde la trachéotomie ouverte lorsque la canule interne est changée
Canule interne	Elle peut être bougée et modifiée Permet le nettoyage des sécrétions Les trachéotomies pédiatriques n’en possèdent pas en raison des petits diamètres
Ballonnet	Permet la ventilation avec des pressions positives Rend la trachéotomie imperméable et limite donc le risque d’inhalation Son dégonflement permet au patient de respirer par les voies aériennes supérieures Le ballonnet diminue le diamètre des voies aériennes et augmente leur résistance
Obturateur	Il est utilisé pour insérer le module de trachéotomie Il est ensuite retiré

QUELQUES CAS PARTICULIERS ET LEURS PRISES EN CARGE

Il y a 3 questions qu’il faut toujours se poser face à une urgence chez un patient avec une trachéotomie :

1. Quelle est l’ancienneté (la « maturité ») de la trachéotomie ?
2. Quelle est la taille de la présente trachéotomie ?
3. Pour quelle raison la trachéotomie a-t-elle été placée ?

Les autres questions sont importantes mais secondaires :

• La trachéotomie possède-t-elle un ballonnet ?
• Quelle est la marque de la trachéotomie (pour les experts) ?
• Y a-t-il déjà eu des complications avec la trachéotomie ?
• Y a-t-il eu de la fièvre, un changement des sécrétions, un saignement ?

 

PRISE EN CHARGE DE L’ACR DU PATIENT TRACHÉOTOMISÉ

1. Débuter les compressions thoraciques et évaluer le site de la trachéotomie pendant leur poursuite.
2. Faire contacter, lorsque c’est possible, l’ORL en urgence.
3. Si la trachéotomie « fonctionne », on peut l’utiliser pour ventiler le patient en s’assurant que le ballonnet est bien gonflé. Chez le patient adulte, une sonde d’intubation plus petite peut venir remplacer la canule interne si elle n’est pas fonctionnelle. Il faudra alors ne pas oublier de gonfler le ballonnet et de ne pas trop l’enfoncer au risque de ventiler sélectivement le patient.
4. Si la trachéotomie « ne fonctionne pas », on utilisera les voies aériennes supérieures pour ventiler et oxygéner le patient. Pour la ventilation au masque facial ou en cas d’utilisation d’un masque laryngé, il faudra s’assurer que le ballonnet de la trachéotomie est bien dégonflé. En cas d’intubation orotrachéale, le matériel de trachéotomie pourra être retiré.
5. En cas d’intubation orotrachéale, le ballonnet de la sonde d’intubation sera placé 2 cm plus bas que le trou de la trachéotomie. Tant que le ballonnet n’est pas gonflé, il est préférable de boucher la stomie (avec un doigt par exemple).
6. Toujours avoir le kit de cricothyroïdotomie à proximité voire le fibroscope lorsqu’il est disponible.

 

OBSTRUCTION ET DEPLACEMENT

La connaissance de la date de la pose de la trachéotomie est essentielle. En effet, lorsqu’elle date de moins de 7 jours, l’immaturité de la trachéotomie fait que le risque de création d’un faux canal lors d’un replacement de canule externe est important.

Lorsque le tube est obstrué, la canule interne peut être retirée et la sonde d’aspiration peut être ainsi introduite comme première étape. Le remplacement de la canule interne est ensuite envisagé. Si le passage de la sonde d’aspiration n’est pas possible après le retrait de la canule interne, alors le retrait total de la canule externe doit être envisagé après avoir dégonflé  le ballonnet. La réinsertion d’une nouvelle canule externe est possible par l’intervenant en urgence uniquement si la trachéotomie est plus ancienne que 7 à 10 jours.

Le déplacement de la canule externe ou la décanulation est commun. La perte du cordon maintenant la sonde de trachéotomie, un œdème du cou, un effort de toux, l’agitation du patient, un mauvais placement initial, une obésité peuvent en être à l’origine. Encore une fois, lorsque la trachéotomie date de moins de 7 jours, il convient au médecin de l’aigu de ne pas tenter de la replacer tant le risque de créer un faux chenal est important.

La raison pour laquelle la trachéotomie a été placée est essentielle à connaître en urgence. Lorsque c’est à cause d’une obstruction des voies aériennes supérieures, l’intubation orotrachéale sera difficile si ce n’est impossible.

En dehors de cette situation, l’immaturité de la pose de la trachéotomie fera que les voies aériennes supérieures ne seront que peu remodelées rendant l’IOT que moins difficile.

Il peut être intéressant pour les trachéotomies immatures de mettre en place avant tout autre chose un mandrin type Eichmann dans le trou en cas de décanulation. Ainsi il sera plus aisé de glisser par la méthode de Seldinger une sonde d’intubation pour assurer la ventilation et l’oxygénation.

Il faudra toujours être attentif à ne pas trop enfoncer cette nouvelle sonde. 2 à 3 cm après avoir passé la peau semble être suffisant.

 

PRISE EN CHARGE EN CAS D’OBSTUCTION OU DE DÉCANULATION

1. Contacter en urgence, lorsque c’est possible, l’ORL.
2. Obtenir le chariot d’intubation ainsi que le matériel spécifique pour la trachéotomie (canule externe, canule interne, dilatateur normalement toujours proche du patient ayant bénéficié récemment d’une trachéostomie).
3. Dégonfler le ballonnet de la canule externe et appliquer de l’oxygène à la fois sur la face et sur la trachéotomie.
4. Évaluer plus finement le fonctionnement de la trachéotomie et sa perméabilité.
5. Retirer toute canule phonatoire ou canule interne si elle est présente, passer ensuite la sonde d’aspiration. Si elle passe et que le patient s’améliore, alors l’obstruction a été levée. Good job et respirez, votre patient aussi !!!
6. S’il n’y a pas d’amélioration et que la sonde d’aspiration ne passe pas au travers de la canule externe, c’est que la canule externe doit être retirer
   • Si la trachéotomie est plus ancienne que 7 jours, une canule externe de plus petit calibre est mise en place par le médecin intervenant en urgence
   • Si la trachéotomie date de moins de 7 jours et qu’il n’y a pas d’obstruction des voies aériennes supérieures, il faut pratiquer une intubation orotrachéale après avoir retiré la canule externe.
   • Si la trachéotomie date de moins de 7 jours et qu’il y a une obstruction des voies aériennes supérieures :
     • Envisager de « ramoner » la canule externe avec un mandrin d’Eichmann pour tenter de pousser le bouchon dans l’arbre trachéo-bronchique (méthode Cowboy qui fonctionne. Je l’ai fait une fois en SMUR !!!)
     • Si le « ramonage » ne fonctionne pas, il faudra retirer la canule externe, tenter de passer le mandrin d’Eichmann puis introduire une sonde d’intubation par la méthode de Seldinger.
   • Un abord chirurgical d’urgence devra être adopté avec le kit de cricothyroïdotomie en cas d’échec de toutes ces techniques.

 

SAIGNEMENT DU SITE DE TRACHÉOTOMIE

Tout saignement du site de trachéotomie peut compromettre le pronostic vital. Une évaluation immédiate est nécessaire tant par les médecins de l’urgence que le chirurgien ORL. La complication hémorragique la plus grave est la fistule trachéo-innominée. Dans ce cas des manipulations du matériel de trachéotomie peut aggraver l’hémorragie.

Deux types de saignements peuvent survenir, les précoces et les tardifs.

Précoces	Saignement au niveau du site chirurgical Traumatisme du site dû à l’aspiration, la manipulation de la canule externe
Tardives	Saignement d’un tissu granuleux Infection au niveau du site de trachéotomie Érosion de la thyroïde ou de vaisseaux thyroïdiens Érosion du mur postérieur de la trachée Saignement à proximité (épistaxis) Fistule trachéo-innominée
Autres	Coagulopathie Hématémèse Hémoptysie

 

PRISE EN CHARGE D’UN SAIGNEMENT DU SITE DE LA TRACHÉOTOMIE

1. Évaluer l’état respiratoire et hémodynamique tout en équipant le patient d’un VVP et en faisant rapprocher le chariot de gestion des urgences respiratoires.
2. Faire appeler le chirurgien ORL, éventuellement le radiologue interventionnel et/ou le chirurgien vasculaire.
3. Si le patient est stable avec une hémorragie modérée, inspecter le site de trachéotomie en mobilisant avec précaution la canule externe. Aspirer le contour de la stomie pour nettoyer tout caillot ou trace de sang. Un saignement d’un tissu granuleux peut être alors cautérisé (nitrate d’argent).
4. S’il n’y a pas de saignement visible au niveau du site de la trachéotomie, alors l’origine est plus profonde au niveau de la stomie.
5. Toute hémorragie massive doit faire suspecter une fistule trachéo-innominée jusqu’à preuve du contraire.
   • La fistule trachéo-innominée est une fistule entre la trachée et l’artère innominée. Cette artère correspond au tronc brachiocéphalique. Elle croise la trachée au niveau du 9^ème cartilage trachéal généralement mais peut le faire entre le 6^ème et la 13^ème.
   • Cette fistule est une complication hémorragique tardive de la trachéotomie pouvant résulter d’un mauvais positionnement de la canule externe ou d’une hyperinflation prolongée du ballonnet. La pathogénèse est liée à un érodement de la partie postérieure de l’artère innominée et la formation d’une fistule.
   • Conduite à tenir en cas de fistule trachéo-innominée :
     • Sur-gonfler franchement le ballonnet.
     • Retirer très légèrement la canule externe en exerçant une pression avec cette canule sur la partie antérieure de la trachée.
     • Si cette manœuvre n’est pas efficace ou que la canule externe n’a pas de ballonnet, il faut alors se préparer à une intubation orotrachéale. Pendant que vous intubez le patient, un assistant retire la canule externe, place un doigt dans la trachéostomie à la fois pour boucher la stomie à la peau et la trachéotomie. Son doigt exercera une pression vers l’avant du patient pour tenter de contenir également l’hémorragie.
6. Une chirurgie ou une embolisation en extrême urgence est nécessaire.

 

CONCLUSION

Les patients avec une trachéotomie sont à risque de nombreuses complications dont certaines peuvent être vitales.

Il faudra toujours demander :

• Pourquoi la trachéotomie a été mise en place ?
• Quand a-t-elle été placée ?
• Quelle est le type de trachéotomie ?
• Quelle est la taille de la canule externe ?

Les trachéotomies de moins de 7 jours sont immatures avec un risque non négligeable de création d’un faux canal lors de la tentative de remise en position d’une canule externe. En cas de doute, une bonne technique peut être d’introduire avec précaution un mandrin et d’intuber avec une sonde d’intubation orotrachéale ou mieux une canule externe plus petite selon la technique de Seldinger.

Tout saignement massive au niveau du site de trachéotomie doit faire suspecter une fistule trachéo-innominée dont le traitement à réaliser en urgence sera soit chirurgical soit par embolisation.

 

BIBLIOGRAPHIE

1. Morris LL, Whitmer A, McIntosh E. Tracheostomy Care and Complications in the Intensive Care Unit. Crit Care Nursing 2013;33(5):18-30.
2. Masoudifar M, Aghadavoudi O, Nasrollahi L. Correlation between timing of tracheostomy and duration of mechanical ventilation in patients with potentially normal lungs admitted to intensive care unit. Adv Biomed Res 2012;1:25.
3. Esteban A, Anzueto A, Alia I, et al. How is mechanical ventilation employed in the intensive care unit? An international utilization review. Am J Respir Crit Care Med 2000;161(5):1450-1458.
4. Ahmed N, Kuo YH. Early versus late tracheostomy in patients with severe traumatic head injury. Surg Infect (Larchmt) 2007;8(3):343-347.
5. Arabi YM, Alhashemi JA, Tamim HM, et al. The impact of time to tracheostomy on mechanical ventilation duration, length of stay, and mortality in intensive care unit patients. J Crit Care 2009;24:435-440
6. Plummer AL, Gracey DR. Consensus conference on artificial airways in patients receiving mechanical ventilation. Chest 1989;96(1):178-180.
7. Bove MJ, Afifi MS. Tracheotomy procedure. In: Morris LL, Afifi MS, eds. Tracheostomies: The Complete Guide. New York, NY: Springer Publishing
   Co LLC; 2010:17-40.
8. Long B, Koyfman A. Resuscitating the tracheostomy patient in the ED. American Journal of Emergency Medicine 2016;34:1148-1155.
9. Goldenberg D, Ari EG, Golz A, et al. Tracheotomy complications: a retrospective study of 1130 cases. Otolaryngol Head Neck Surg 2000;123:495-500.
10. Ernst A, Silvestri CA, Johnstone D. Interventional pulmonary procedures: guidelines from the American College of Chest Physicians. Chest 2003;123(5):1693-1717.
11. El-Sayed IH, et al. Identifying and Improving Knowledge Deficits of Emergency Airway Management of Tracheotomy and Laryngectomy Patients: A Pilot Patient Safety Initiative. Int J Otolaryngology 2010;2010:1-7.
12. McGrath BA, Bates L, Atkinson D, Moore JA. National Tracheostomy Safety Project. Multidisciplinary guidelines for the management of tracheostomy and laryngectomy airway emergencies. Anaesthesia 2012 Sep;67(9):1025-41.
13. Townsley RB, Baring DE, Clark LJ. Emergency department care of a patient after a total laryngectomy. Eur J Emerg Med 2014 Jun;21(3):164-9.
14. Dunn PF, Goulet RL. Endotracheal tubes and airway appliances. Int Anesthesiol Clin 2000;38:65-94.
15. Doyle J, Scales DC. Tracheostomy. In: Hall JB, Schmidt GA, Kress JP. eds. Principles of Critical Care, 4e. New York, NY: McGraw-Hill; 2015. http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1340&Sectionid=80032214. Accessed September 24, 2015.
16. Epstein SK. Late Complications of Tracheostomy. Respir Care 2005;50(4):542-549.
17. Morris LL, Afifi MS. The dreaded false passage: management of tracheostomy tube dislodgement. Emerg Med News 2011;33(8). http://journals.lww.com /em-news/Fulltext/2011/07081/The_Dreaded_False_Passage_Management _of.3.aspx. Accessed Sep 2, 2015.
18. O’Connor HH, White AC. Tracheostomy decannulation. Respir Care 2010;55(8):1076-1081.
19. Morris LL. Fitting and changing a tracheostomy tube. In: Morris LL, Afifi MS, eds. Tracheostomies: The Complete Guide. New York, NY: Springer Publishing Co LLC; 2010:115-158.
20. Sue RD, Susanto I. Long-term complications of artificial airways. Clin Chest Med 2003;24(3):457–471.
21. Palchik E, Bakken AM, Saad N, Saad WE, Davies MG. Endovascular treatment of tracheoinnominate artery fistula: a case report. Vasc Endovasc Surg 2007;41(3):258-261.
22. llan JS, Wright CD: Tracheoinnominate fistula: diagnosis and management. Chest Surg Clin North Am 2003;13(2):331-341.
23. Reed MF, Mathisen DJ. Tracheoesophageal fistula. Chest Surg Clin North Am 2003;13(2):271–289.
24. Morris LL. Special considerations for the tracheostomy patient. In: Morris LL, Afifi MS, eds. Tracheostomies: The Complete Guide. New York, NY: Springer Publishing Co LLC; 2010:159-180.
25. Ibrahim EH, Tracy L, Hill C, Fraser VJ, Kollef MH. The occurrence of ventilator-associated pneumonia in a community hospital: risk factors and clinical outcomes. Chest 2001;120(2):555–561.
26. Georges H, Leroy O, Guery B, Alfandari S, Beaucaire G. Predisposing factors for nosocomial pneumonia in patients receiving mechanical ventilation and requiring tracheotomy. Chest 2000;118(3):767–774.