Voici une étude intéressante concernant un temps important aux soins intensifs : le sevrage de la ventilation mécanique.

Avant de retirer la sonde endo-trachéale, un faisceau de critères doit être regroupé.

Le succès de l’épreuve de ventilation spontanée en fait partie, tient une place primordiale et marque souvent la dernière étape.

Mais quel timing adopté ? Quand retirer le tube ?

Les détresses respiratoires aiguës après extubation nécessitant une réintubation surviennent, selon les études, chez 5 à 30% des patients.

Nous le savons, ces réintubations sont associées à une augmentation de la morbi-mortalité.

Il semble assez évident que de redonner de la « réserve » à nos patients après l’épreuve de ventilation spontanée a du sens.

L’équipe espagnole de Fernandez apporte des arguments scientifiques à cette impression.

 

QUELLE QUESTION EST POSÉE PAR CETTE ÉTUDE ?

Chez les patients intubés hospitalisés aux soins intensifs ayant réussi l’épreuve de ventilation spontanée, est-ce que la reconnexion au respirateur pendant 1 heure en comparaison d’une extubation immédiate, réduit le taux de réintubation à 48 heures ?

 

L’ÉTUDE

Étude contrôlée randomisée, sans double aveugle, en intention de traiter.

17 services de soins intensifs espagnols ont participé entre Octobre 2013 et Janvier 2015.

470 patients inclus.

Les patients randomisés devaient avoir été intubés pendant au moins 12 heures et avoir réussi l’épreuve de ventilation spontanée.

Dans le groupe intervention les patients étaient reconnectés au respirateur pendant 1 heure tandis que dans le groupe contrôle, ils étaient extubés immédiatement.

Les deux groupes étaient comparables en termes de caractéristiques, de gravité, de pathologies pulmonaires sous-jacentes et de durée de ventilation mécanique.

 

PRISE EN CHARGE COMMUNE POUR LE DEUX GROUPES

Les critères amenant à envisager le sevrage de la ventilation mécanique par épreuve de ventilation spontanée étaient :

• Subjectifs :
  • Résolution de la phase aiguë de la pathologie pour laquelle les patients avaient été intubés
  • Effort de toux efficace
  • Absence de sécrétions trachéo-bronchiques abondantes

• Objectifs :
  • FC < 140 /min, 90 < TAS < 160 mmHg sans ou avec de petites doses d’amines
  • Température < 38 °C
  • SpO₂ > 90% avec FiO₂ < 40% et PEEP < 8 cmH₂O
  • FR < 35
  • Volume minute < 10 L/min

• L’épreuve de sevrage était au libre choix du médecin entre 3 :
  • Tube en T
  • VS-AI-PEEP
  • CPAP
  • Les 3 méthodes étaient utilisées en proportion semblable dans les 2 groupes

• La durée était là encore au choix des praticiens :
  • 30 minutes
  • 60 minutes
  • 120 minutes

• La réussite de l’épreuve de sevrage était définie par :
  • Des GDS retrouvant une SpO₂ > 85-90%, PaO₂ > 50-60 mmHg, une augmentation de la PaCO₂ de moins de 10 mmHg, pH ≥ 7,32
  • Stabilité hémodynamique avec FC < 140 /min, 90 < TAS < 180 mmHg
  • Stabilité ventilatoire avec FR < 30 /min

 

RÉSULTATS

Les réintubations étaient sensiblement plus nombreuses dans la groupe contrôle :

• 14% vs 5%, OR 0,33, [0,16-0,65], p < 0,001
• NNT : 11
• Fragility index : 8

Les détresses respiratoires aiguës dans les 48 heures suivant l’extubation étaient sensiblement plus importantes dans le groupe contrôle :

• 24% vs 10%, OR 0,35, [0,21-0,61], p < 0,001

Pas de différence entre les deux groupes concernant la longueur d’hospitalisation aux Soins Intensifs et en termes de mortalité.

 

CONCLUSIONS

Reconnecter les patients pendant 1 heure au respirateur après une épreuve de ventilation spontanée réussi réduit le nombre de réintubations et le nombre de détresses respiratoires aiguës post-extubation.

 

CONCLUSIONS DE BLOCKCHOC

Voici une étude simple et bien menée. Son critère de jugement principal était bien défini et la réponse à la question posée confirme scientifiquement ce qui pouvait paraître évident.

Nous avions tendance personnellement à reconnecter nos patients avant de les extuber. Mais peut-être pas aussi longtemps qu’une heure.

L’extubation en général et l’extubation des patients à risque en particulier doit nous rendre prudent et nous faire adopter de véritables stratégies de prévention de la réintubation clairement corrélée à une augmentation de la morbi-mortalité aux Soins Intensifs.