À PROPOS D’UN CAS RÉEL

Un patient de 86 ans, hospitalisé en médecine interne, est présenté à l’intensiviste pour une éventuelle admission aux soins intensifs en raison de trouble de la conscience, oligurie et acidémie. Il avait été adressé, 19 jours plus tôt aux urgences par son médecin généraliste en raison d’une perte de poids inexpliquée et des chutes à répétition, rendant son maintien à domicile impossible. Dans ses antécédents, on note une BPCO et un diabète non insulinodépendant. Il était autonome à la maison, entretenant son jardin mais suite à une pneumonie survenue 3 mois avant son admission à l’hôpital, il nécessite le passage d’une infirmière 2 fois par jour ainsi qu’une aide ménagère 3 fois par semaine.

Durant son séjour dans le service de médecine interne, il a été traité pour une nouvelle pneumonie diagnostiquée sur une dyspnée accrue, un syndrome inflammatoire biologique, des modifications de la radio de thorax sans mise en évidence de germe. Il a bénéficié d’un scanner thoraco-abdomino-pelvien dans ce contexte de perte de poids inexpliquée. Les images du thorax étaient compatibles avec une BPCO et des bronchectasies mais rien d’autre n’a été retrouvé, notamment pas de néoplasie. Une semaine avant l’appel passé à l’intensiviste, une insuffisance rénale nouvelle a été mise en évidence (créatinine à 280 µmol/mL, valeur de base à 90 µmol/mL) sans amélioration jusqu’alors. Les troubles de la conscience et l’oligurie se sont installés sur les dernières 24 heures.

Lors de l’évaluation par l’intensiviste, le patient apparaît fragile, cachectique et oedématié. Il grogne lors de la stimulation verbale et ne parvient pas à obéir aux ordres simples. Il présente une dyspnée de Kussmaul avec une FR à 18 /min avec une SpO₂ à 91% sous FiO₂ à 35%. La gazométrie artérielle montre pH = 7.09, pO₂ = 9.1 kPa (= 68 mmHg), pCO₂ = 7.1 kPa (= 53 mmHg), base excess = – 9.3 mEq/L, lactate = 1.3 mmol/L, glucose = 8.7 mmol/L et créatinine = 294 µmol/mL. Une nouvelle radio de thorax montre des infiltrats alvéolo-interstitiels bilatéraux sans franc foyer. Ses constantes sont les suivantes : TA = 98/55 mmHg, FC = 110 /min, extrémités froides. L’ECG ne met en évidence qu’une tachycardie sinusale. Il est apyrétique. Son abdomen est souple et sa diurèse n’a été que de 25 ml sur les dernières 4 h. En dehors du trouble de conscience l’examen neurologique ne retrouve pas de signe de localisation.

L’évaluation de ce patient révèle donc un homme âgé avec une franche altération de l’état général, une insuffisance rénale aiguë, un probable sepsis et une très mauvaise réponse aux traitements déjà mis en œuvre depuis maintenant 19 jours. Ces éléments s’inscrivent dans un contexte de maladie pulmonaire avancée chez un patient présentant une franche réduction d’autonomie depuis plusieurs semaines. Il n’y a pas de limitations thérapeutiques mises en place ni de directives anticipées. Les proches du patient ne connaissent pas ses souhaits mais indiquent que le patient aurait désiré un traitement actif. C’est en partie pour cette raison que l’équipe de médecine interne a sollicité l’avis des soins intensifs.

Bien qu’aucun diagnostic pour expliquer l’insuffisance rénale aiguë n’ait été identifié, une étiologie simple et rapidement réversible semble extrêmement peu probable. La principale indication pour les soins intensifs est la mise en place d’une hémodiafiltration pour une durée indéterminée. Au vue de son état neurologique, respiratoire et hémodynamique, il nécessiterait une protection des voies aériennes avec intubation trachéale, respiration mécanique et très probablement un support aminergique. Son état général actuel et ses « réserves » rendent sa probabilité de survie après une période prolongée aux soins intensifs très faible. Après une discussion collégiale réunissant l’intensiviste, l’équipe médicale et paramédicale de médecine interne la décision de ne pas admettre le patient aux soins intensifs est prise. Cette décision a été expliquée et acceptée par la famille du patient. Devant une aggravation rapide sur le plan neurologique et hémodynamique, une décision de retrait thérapeutique est prise 12 heures après avec suspension de tout traitement curatif et des soins de confort sont mis en place. Le patient décèdera dans la nuit.

À QUELLES INCERTITUDES DEVONS NOUS FAIRE FACE LORSQUE QUE L’ADMISSION D’UN PATIENT AUX SOINS INTENSIFS EST RÉCUSÉE ?

Admettre ou non un patient aux soins intensifs est certainement l’une des décisions les plus difficiles qu’un intensiviste est amené à prendre. Lorsqu’un patient est récusé d’une admission aux soins intensifs, il ne pourra pas bénéficier de tout un panel de soins spécifiques (tels que la possibilité d’une surveillance continue, d’un ratio de soins infirmiers plus important, d’un accès à certains avis ou examens plus rapide ou de diagnostics plus rapides) en plus des thérapeutiques spécifiques agressives dispensées uniquement dans ce service. La plupart tomberont d’accord sur le fait que cette décision repose essentiellement sur une analyse individualisée des risques-bénéfices pour le patient en tenant compte de son état cognitif et de son indépendance antérieure. Cependant, la rareté des lits de soins intensifs disponibles à un instant « t » dans de nombreux pays signifie qu’une certaine forme de rationnement est devenue un aspect inévitable de la prise de décision lors de l’admission d’un patient.

Le taux de refus d’admission aux soins intensifs est généralement connu et étudié. Par exemple en Angleterre, entre 25 à 45% des patients présentés sont récusés. Les cohortes observationnelles en Europe rapportent une mortalité plus importante chez les patients récusés que chez ceux ayant été admis.

ÉTUDE	SITES	N	ACCEPTÉS	RÉCUSÉS
Metcalfe 1997	6 ICUs Angleterre	648	75% Mortalité 37%	25% Mortalité 46%
Sprung 1999	1 ICU Israel	382	76% Mortalité 14%	24% Mortalité 46%
Joynt 2001	1 ICU Hong Kong	624	62% Mortalité 37%	38% Mortalité 61%
Garrouste-Orgeas 2005	11 ICUs France	574	76% Mortalité 28%	24% Mortalité 39%
Iapichino 2010	11 ICUs Europe	7877	85% Mortalité 28%	15% Mortalité 39%
Sprung 2012	11 ICUs Europe	6796	82% Mortalité 24%	18% Mortalité 32%
Louriz 2012	1 ICU Maroc	398	64% Mortalité 33%	36% Mortalité 49%

En italique la mortalité à 28 jours.

Dans chacune de ces cohortes, il a été montré que les facteurs incluant l’âge, la dépendance, le diagnostic, la sévérité de la pathologie et d’autres facteurs étaient associés de manière indépendante avec la probabilité d’être accepté ou récusé d’une admission aux soins intensifs.

ÉTUDE	ÂGE	DÉPENDANCE	DIAGNOSTIC	SÉVÉRITÉ	NOMBRE DE LITS
Metcalfe 1997	X			X
Sprung 1999	X		X	X	X
Joynt 2001	X		X	X
Garrouste-Orgeas 2005		X	X		X
Iapichino 2010	X		X	X	X
Sprung 2012	X			X
Louriz 2012	X		X	X	X

Ces données sont précieuses car elles reflètent la manière dont les décisions sont prises dans le « monde réel » dans différents pays. Le cas de la Suisse est différent est s’apparente beaucoup plus à l’Amérique du Nord où les taux d’admission aux soins intensifs sont beaucoup plus importants. Cependant, de nombreux aspects méthodologiques de ces études limitent l’application de résultats.

Tout d’abord, ces données proviennent d’études observationnelles menées dans différentes régions du monde. Des conclusions globales ne peuvent donc être posées puisque les conditions amenant à accepter ou à récuser un patient des soins intensifs sont, de fait, différentes.

Il semble essentiel de continuer à évaluer ce genre de données puisque pour des raisons éthiques évidentes des études contrôlées randomisées ne pourront jamais être menées.

Deuxièmement, lorsque des analyses en régression sont utilisées pour identifier des facteurs indépendamment associés à un outcome clinique, il est montré que ces facteurs (âge, dépendance, diagnostic, sévérité de la pathologie, nombre de lits disponibles) sont validés dans ces différentes cohortes. De même, ces facteurs permettent de prédire l’outcome pour des populations de patients, bien qu’il faille rester attentif à la nécessité de toujours mener une réflexion individualisée.

Troisièmement, lorsque l’on interprète ces données, la raison principale de ne pas accepter un patient aux soins intensifs ne semble pas être le fait que le patient était « trop mal » pour en bénéficier. En effet, la plupart des auteurs catégorisaient les raisons pour refuser un patient selon 3 points : “trop mal”, “trop bien”, autre. Parmi ces études, 5 reportaient de manière séparée la mortalité à 28 jours des groupes « trop bien » et « trop mal ». Pour les « trop bien » elle était de 8 à 14% et pour les « trop mal » elle était de 65 à 90%. Cela suggère que les processus de décision utilisés par les cliniciens pour refuser un patient avait un réel pouvoir discriminant mais cela indique également que les patients récusés parce qu’ils était « trop bien » avaient une mortalité importante et non négligeable.

Trois modèles ont été développés pour proposer une approche structurée pour la prise de décision d’admission ou non aux soins intensifs.

Le premier : le modèle de priorisation ou de triage utile lorsque la demande est importante notamment pendant les pandémies.

Le second : le modèle basé sur la pathologie, le diagnostic ou son pronostic.

Le troisième : le modèle basé sur les paramètres du patient (physiologiques, cliniques, biologiques et radiologiques).

Ceux-ci ont été développés dans un document de la « Society of Critical Care Medicine » en 1999. Depuis, aucune institution n’a publié de protocoles ou de guidelines concernant cet épineux sujet.

Ce qui émerge de la littérature, c’est qu’il faut ne faut pas prêter un trop grand poids aux facteurs individuels tels que l’âge ou à la sévérité de la pathologie dans le processus décisionnel. Cette tendance des cliniciens à être trop pessimiste par rapport aux décisions d’admission, particulièrement chez les patients présentant des pathologies chroniques, a été documentée par le passé.

Pour résumé, les décisions ont besoin d’être objectives et les plus fines possibles mais avec un degré de flexibilité nécessaire. Comme dans d’autres domaines de la médecine, l’intuition clinique du médecin est primordiale et se développe avec le temps.

CONCLUSION

L’habilité des cliniciens à identifier les patients qui bénéficiront d’une admission aux soins intensifs parmi tous les candidats est rendue difficile par le manque de données scientifiques de haute qualité. Les études observationnelles réalisées à ce jour suggèrent que le refus d’admission aux soins intensifs est commun et associé à une augmentation de la mortalité.

Il est impossible de déterminer si le devenir des patients de ces études aurait été différent s’ils avaient été admis aux soins intensifs et si la décision de ne pas les accepter était la bonne.

Les intensivistes doivent intégrer le fait que leur décision d’admission pourra ne pas toujours être correcte et que le doute doit profiter au patient dans le respect des principes éthiques de prise en compte de l’autonomie du patient, de la bienfaisance et de la non malfaisance.

NOTE DE BLOCKCHOC

Nous en sommes convaincus, ce qui nous manque aujourd’hui est LE test qui nous permettra de connaître, à l’instant de la nécessité de la prise de décision, quelles sont les « réserves » du patient.

Au fil des années, force est de constater à quel point nos interventions sont agressives et que l’admission aux soins intensifs ne doit pas se faire à n’importe quel prix.

Toutes nos mesures thérapeutiques usent des “réserves”, l’objectif étant de s’appuyer sur celles possédées par le patient pour lui permettre de survivre à la phase aiguë mais surtout de sortir des soins intensifs et enfin de l’hôpital.

C’est entre autre sur ce concept de « réserves », difficilement définissable mais parfaitement compréhensible (par les médecins, les familles et les patients eux même) que nos réflexions devraient aussi s’appuyer.

RÉFÉRENCES

1. Marik P. Should age limit admission to the intensive care unit? Am J Hosp Pall Care 2007;24(1):63.
2. Metcalfe M et al. Mortality among appropriately referred patients refused admission to intensive care units. Lancet 1997;350:7.
3. Sprung C et al. Evaluation of triage decisions for intensive care admission. Crit Care Med 1999;27(6):1073.
4. Joynt G et al. Prospective evaluation of patients refused admission to an intensive care unit: triage, futility and outcome. Int Care Med 2001;27:1459.
5. Garrouste-Orgeas M et al. Predictors of intensive care unit refusal in French intensive care units: A multiple-center study. Crit Care Med 2005;33(4):750.
6. Iapichino G et al. Reasons for refusal of admission to intensive care and impact on mortality. Int Care Med 2010;36:1772.
7. Sprung C et al. The Eldicus prospective, observational study of triage decision making in European intensive care units. Part II: Intensive care benefit for the elderly. Crit Care Med 2012;40(1):132.
8. Louriz M et al. Determinants and outcomes associated with decisions to deny or to delay intensive care unit admission in Morocco. Int Care Med 2012;38:830.
9. Guidelines for ICU admission, discharge and triage. Crit Care Med 1999;27(3):633.
10. Edbrooke D et al. Implications of ICU triage decisions on patient mortality: a cost-effectiveness analysis Crit Care 2011;15:R56.
11. Wildman M et al. Implications of prognostic pessimism in patients with chronic obstructive pulmonary disease or asthma admitted to intensive care in the UK within the COPD and asthma study (CAOS): multicentre observational cohort study. BMJ 2007;335:1132.