HYPERTENSION INTRA-ABDOMINALE ET SYNDROME DU COMPARTIMENT ABDOMINAL

De quoi parle t’on ?

D’une dysfonction d’organe en lien avec une hypertension intra-abdominale.

Définissons 4 termes essentiels

Pression Intra-Abdominale (PIA)

Il s’agit de la pression au sein de la cavité abdominale au repos. Elle est considérée normale chez les patients de réanimation entre 5 et 7 mmHg. Attention toutefois chez les patients avec une circonférence abdominale importante, cette PIA peut être augmentée. On peut ainsi observer une PIA entre 10 et 15 mmHg chez le patient obèse ou la femme enceinte.

Pression de Perfusion Abdominale (PPA)

PPA = PAM – PIA où PAM est la pression artérielle moyenne.

Une PIA élevée réduit ainsi le débit sanguin des organes abdominaux (avec en premier lieu le mésentère et les reins). Le contrôle de cette PPA semble être le meilleur objectif de réanimation devant le pH artériel, le base excess, le lactate ou la diurèse.

Une PPA cible de 60 mmHg est corrélée à une meilleure survie en cas d’Hypertension Intra-Abdominale (HIA) et de Syndrome de Compartiment Abdominal (SCA).

Hypertension Intra-Abdominale (HTIA)

Elle se définit par une PIA > 12 mmHg. Cette valeur fixée de manière arbitraire est celle utilisée dans de nombreuses études sur le sujet, bien qu’elle puisse être plus élevée sans entraîner de mauvais outcomes.HIA hyper-aiguë : Développement en quelques secondes. Elle se rencontre au cours du rire, de la toux, d’un éternuement, de la défécation de l’activité physique.

• HIA aiguë : Développement en quelques heures. Elle résulte souvent d’un trauma ou d’une hémorragie intra-abdominal avec l’apparition rapide d’un SCA.
• HIA subaiguë : Développement en quelques jours. C’est cette HIA la plus souvent rencontrée en réanimation et qui peut conduire également au SCA.
• HIA chronique : Développement en plusieurs mois ou années. On la rencontre durant la grossesse ou en cas d’obésité. Ces patients seront plus à risque de développer un SCA en cas d’HIA aiguë ou subaiguë surajoutée.

Syndrome du Compartiment Abdominal (SCA)

Ce syndrome se définit par une PIA > 20 mmHg (avec ou sans PPA < 60 mmHg) + une nouvelle dysfonction d’organe.

Attention toutefois à adapter cette définition spécifiquement à vos patients.

• Une HTA pourra maintenir une PPA même quand la PIA est augmentée.
• Il faut s’intéresser également à la compliance de la paroi abdominale. Cette compliance permet au départ de contrecarrer l’augmentation de la PIA. Mais quand une circonférence abdominale critique est atteinte, la compliance abdominale chute brutalement. Ensuite, chaque petite variation du périmètre abdominal se traduira par une forte augmentation de la PIA et un risque de plus en plus élevé de SCA en l’absence de traitement. En ce sens, une compliance abdominale chroniquement augmentée (grossesse, ascite, obésité morbide) pourrait être un facteur protecteur du SCA.

Classification

SCA primaires

Pathologies de la région abdomino-pelvienne pour lesquelles une intervention est nécessaire (remplissage vasculaire, radiologie interventionnelle, prise en charge chirurgicale).

SCA secondaires 

Ils se rencontrent essentiellement lorsque que la réanimation liquidienne est encore nécessaire.

Ceci permet de réattirer votre attention sur la nécessité d’utilisation de thérapies liquidiennes intraveineuses maîtrisées…

Conséquences

Cardio-vasculaires

L’HIA diminue le débit cardiaque en altérant la fonction cardiaque et en réduisant le retour veineux.

La volémie d’une part et le niveau de PEEP influence le degré avec lequel l’HIA diminue le débit cardiaque. Ainsi le débit cardiaque sera prétérité à des PIA plus faibles s’il est hypovolémique, s’il reçoit une PEEP trop importante ou s’il développe une auto-PEEP.

Pulmonaires

Ces effets sont en grande partie dus à l’ascension du diaphragme entraînant la compression extrinsèque des poumons.

 

Rénales 

Ces deux mécanismes entraînent une baisse de la perfusion glomérulaire et donc de la diurèse. L’oligurie apparaît généralement en cas de PIA > 15 mmHg alors que l’anurie pour une PIA > 30 mmHg.

Gastro-intestinales

Le tractus digestif est le plus sensible des organes à l’augmentation de la PIA.

L’impact de l’HIA sur les pressions de perfusion abdominales semble être plus important chez les patients hypovolémiques ou en choc hémorragique.

Hépatiques

La clearance hépatique du lactate est diminuée dès lors que la PIA est supérieure à 10 mmHg et ce même en cas de débit cardiaque ou de PAM normal.

Cette notion est à retenir pour les objectifs de déchocage (diminution plus lente du lactate).

Système nerveux central

La Pression Intra-Crânienne (PIC) est augmentée en cas d’augmentation persistante de la PIA.

Tant dans les HIA hyper-aiguës (toux, défécation…) que dans les HIA aiguës et subaiguës.

Diagnostic et mesures

Pour être interprétée, la PIA doit être mesurée.

Cette mesure devrait systématique et en particulier chez les patients présentant un traumatisme, une transplantation hépatique, une occlusion digestive, une pancréatite aiguë ou une péritonite puisqu’ils seront particulièrement à risque de développer un SCA.

Comment ?

La mesure de la pression vésicale est la méthode de référence pour rechercher une HIA et un SCA.

Attention toutefois en présence d’adhésions intra-péritonéales, d’hématome du pelvis, de fractures du bassin ou d’une vessie neurologique. Dans ces cas la mesure de la pression vésicale pourra ne pas être corrélée à la PIA.

Prise en charge

La prise en charge de l’HIA et du SCA est médicale et chirurgicale par une décompression abdominale. La décompression chirurgicale de la cavité abdominale est l’option thérapeutique de choix mais pas sans risque.

Il existe quelques alternatives adaptées à des contextes particuliers tels que les scarifications en cas de brûlures et la mise en place de cathéters percutanés en cas d’ascite majeure.

La seule thérapie efficace et définitive est la décompression chirurgicale avec la morbi-mortalité qui l’accompagne.

Décompression abdominale chirurgicale

Il n’existe pas de valeur seuil de PIA ou de conditions spécifiques qui indiquent cette thérapie de manière claire.

Approches multiples

L’abdomen est généralement laissé ouvert après la décompression chirurgicale.

Cette décompression est généralement pratiquée au bloc opératoire mais pourrait être envisagée dans le service de réanimation en cas d’instabilité majeure en lien avec l’HIA.

Conclusion

Le syndrome du compartiment abdominal est finalement assez rare. À deux médecins réunis en quelques années de soins intensifs, nous en avons certainement pas vu plus de 20.

Maintenant, fort des définitions et clarifications de ce post, il semble évident que le fait d’avoir à l’esprit son existence et sa possible survenue peut nous amener à faire les choses différemment.

Tout d’abord, tout simplement mesurer la pression intra-abdominale. Ensuite savoir quand et devant quelles pathologies spécifiquement traquer une HIA et devant des défaillances d’organe, le SCA. Enfin savoir quels traitements médicaux appliquer et pouvoir être l’initiateur voire le moteur de la prise de décision de décompression chirurgicale.

Et pour finir, la petite cerise sur le gâteau, un algorithme que BLOCKCHOC vous propose fièrement sur la prise en charge des patients atteints d’HIA ou SCA.