…MAIS ON FAIT QUOI AVEC ?
Comme tout dans notre domaine, rien n’est là pour rester. Tout est en constant changement (vers le mieux on espère). Hier c’était la BPCO, aujourd’hui c’est le cancer pulmonaire non à petites cellules (surtout), demain ça sera l’UIP (Usual Interstitial Pneumonia, un petit teaser). La huitième édition du TNM est sortie dans CHEST en Janvier 2017 pour nous annoncer une nouvelle classification du cancer pulmonaire. Ce n’est pas complètement pour nous torturer (pour ceux qui, à peine avaient retenu la septième édition de 2009), mais plutôt à cause d’une différence claire sur la courbe de survie des stades qui étaient fusionnées dans la 7eme édition. Cette nouvelle classification est le fruit d’étude d’un peu moins de 95000 patients du monde entier (même si les japonais ont une grande partie du pool) et de leur survie.
Le stade ganglionnaire: N
Commençons par ce qui est stable et n’as pas subi de “facelift” : l’étendue ganglionnaire N. Ne retenez pas qu’une proposition de répartir en N1a, N1b, N2a1, N2a2 et N2b était discutée, car elle n’est pas retenue pour le moment, mais elle reste en cours d’étude. Si ça va passer dans la TNM 9 nous allons bien nous amuser à « EBUS-er » tous les ganglions afin de déterminer l’étendue ganglionnaire détaillée.
La tumeur principale : T
Le T est l’élément qui a subi les changements les plus prononcés. Pour vous rendre la comparaison plus simple, nous avons mis tous les éléments dans un tableau, comparant entre la septième et la huitième édition.
Ce qui mérite d’être discuté est la taille du T4. Le stade T4 était basé uniquement sur l’invasion et l’étendue sans limite de taille. Donc une masse de plus de 7cm sans invasion justifiant un T4 était considérée T3. Ceci change et maintenant, une lésion de plus de 7cm est classée T4. L’autre facteur important est l’invasion diaphragmatique qui passe de T3 à T4.
L’étendue métastatique : M
Concernant l’étendue métastatique, la question de présence ou non de métastase de la septième édition n’est plus la seule. la situation devient plus complexe. Nous avons maintenant trois niveaux de métastase : M1a, M1b et M1c.
Le M1a défini une atteinte pulmonaire controlatérale, un épanchement pleural ou péricardique ou des nodules pleuraux ou péricardiques.
Le M1b défini une métastase extrathoracique unique comme une atteinte cérébrale ou osseuse isolée.
Enfin le M1c défini plusieurs métastases extrathoraciques.
Les stades du cancer pulmonaire
IVA et IVB
Les changements au niveau des stades sont multiples. En enchainant sur les métastases, nous avons maintenant les stades IVA (M1a et M1b) et IVB (M1c) indépendamment des T et N.
IIIC
Un autre nouveau-né de cette huitième édition du TNM est le stade IIIC. T3N3M0 et T4N3M0 constituent le stade IIIC. Anciennement IIIB, le pronostic de ce stade est similaire au stade IVA, avec une prise en charge, sensiblement différente.
Les changements discrets
Les T1N1 passent de IIA à IIB, les T2bN0 passent de IB à IIA et les T2bN1 passent de IIA à IIB.
En pratique
Cette classification reste d’ordre pronostic et servira à la randomisation des études thérapeutiques dans le futur. Nous avons cependant l’obligation de classer nos patients selon la huitième édition, même si la prise en charge pour le moment restera gouvernée par les stades de la septième.
Enfin, cette classification, bien que plus précise au niveau pronostic que la septième édition, ne prend pas en considération les tumeurs mutées, ou avec expression de PDL1 augmentée (Des éléments qui seront très probablement inclus dans la neuvième édition, chose qui ne simplifiera certainement pas la vie).
Pour ceux qui souhaitent avoir tous les détails, n’hésitez pas à consulter l’article du CHEST. Et pour toute fin utile, notre petit cadeau à ceux qui ont lu notre publication jusqu’à la fin: La 8eme édition du TNM en pocketcard
Pour terminer vraiment, je vous laisse avec cette magnifique photo du Matterhorn, prise de Zermatt, lors de la rédaction de cet article.
A bientôt!
