Y A T’IL UN MÉDECIN DANS LE COCKPIT OU UN PILOTE AUX SOINS INTENSIFS?

Introduction

Avec ces trois posts sur la communication en situation de crise médicale, nous avons fait un tour très rapide de ce qui existe aujourd’hui.

Maintenant, je pense que tout n’est pas dit et qu’il y a de nombreuses choses à inventer pour coller parfaitement à notre milieu unique et spécifique.

La plupart de ces concepts viennent, nous l’avons déjà dit, de l’industrie aéronautique.

Bien qu’il y ait un nombre important de points communs entre les deux domaines, comme le fait d’être responsable de vies humaines dans un environnement à haut risque, mais ces techniques, comme le CRM, sont des concepts avant tout développés pour l’industrie depuis de nombreuses années, en analysant le comportement des pilotes de lignes qui ne sont en aucun cas des professionnels de santé.

Certains argumentent que les éléments de base à l’origine des erreurs humaines, qui sont également étudiés par le CRM, sont universellement applicables et que par conséquent le CRM est un modèle approprié sur lequel peut se baser les recommandations concernant la gestion des crises médicales.

Encore une fois, oui, il y a des éléments et des problèmes communs entre ces deux univers.

Mais je reste absolument convaincu que les différences d’environnements de travail, les tâches professionnelles spécifiques et les causes des erreurs varient tellement que la réanimation de patients instables en situation de crise a besoin d’une définition propre des comportements et des compétences communicationnelles.

Différence dans la préparation

Aéronautique

Au moment du briefing avant le vol, le commandant établit et définit le style de communication, assigne les rôles aux autres membres du cockpit et détaille précisément le plan de vol.

Ceci établit son style de leadership et oriente le groupe vers leurs tâches spécifiques. C’est également l’opportunité pour poser les questions et pour clarifier les points ambigus dans une atmosphère sereine et calme.

Médecine aigüe

La différence fondamentale est que souvent un briefing préalable est impossible. Il peut se faire lorsque l’arrivée du patient est annoncé à l’avance mais il est strictement impossible de prévoir à l’avance toute la dynamique thérapeutique.

Ainsi l’établissement du leadership est plus complexe.

Ici, on rejoint la notion d’imprévisible qui est souvent la norme des situations médicales aiguë de crise.

Environnement

Aéronautique

Dans le cockpit, le nombre de personnes, leurs compétences et leurs rôles sont pré-déterminés, prévisibles et invariables.

En fonction des compagnies et du modèle des avions, aucune intervention de tierce personne n’est autorisée durant la crise.

Médecine aiguë

L’équipe de réanimation (aux urgences, aux soins intensifs et en anesthésie) varie très fortement en nombre et en compétences. Elle est le plus souvent variable et dépend de la taille de l’hôpital, de l’heure de la journée ou de la nuit, de qui est inscrit au tableau de garde, et bien d’autres facteurs.

De plus les situations de crise sont comme un appel d’air attirant souvent nombre de personnes causant des interruptions, une fragmentation et une dilution du leadership, avec un potentiel augmenté de survenue de conflits.

Checklists

Aéronautique

Tous les membres du cockpit lisent les mêmes checklists au cours d’une crise.

L’avion ne quittera pas la porte tant que tous les membres de l’équipage n’est pas à bord, que les checklists sont complétées.

Médecine aiguë

L’utilisation de checklists en situation de crise médicale n’est pas fréquent. En effet chacun tend à faire appel à des connaissances et habitudes qui leur sont propres.

Une situation de crise peut survenir en médecine à tout moment. Encore et toujours l’imprévisible.

Procédures opérationnelles standards

Aéronautique

C’est l’entraînement formalisé et homogène des pilotes, le fabricant de l’avion, la compagnie aérienne qui standardisent les procédures opérationnelles, et toute déviation doit être clairement justifiée.

Médecine aiguë

Les connaissances médicales communes et les principes de réanimation sont généralement partagés par toute l’équipe mais les patients ont des présentations cliniques et pathologiques trop variables pour pouvoir appliquer des procédures opérationnelles standards.

La priorisation des décisions dépendra donc de négociation entre les parties et des connaissances et compétences individuelles.

Travail d’équipe et CRM

Aéronautique

Les études montrent que les équipages qui ont volé ensemble, même une seule fois, fonctionnent mieux. Il est commun pour les équipages de ne jamais avoir volé auparavant ensemble. Cependant, parce qu’ils ne peuvent pas travailler toujours ensemble, ils reçoivent une formation et une simulation de gestion de crise normalisées et standardisées fournies par la compagnie aérienne, et d’autres éléments tels que le briefing avant vol, qui améliorent également le travail d’équipe.

Le CRM est moins efficace lorsque les entraînements et les simulations sont moins fréquentes.

Médecine aiguë

La composition des groupes qui interviennent sur les situations de crise est généralement toujours différente, même si à l’inverse les gens se connaissent (c’est différent pour le préhospitalier et d’ailleurs il est intéressant de constater à quel point la communication des équipes qui ont l’habitude de travailler ensemble est également non verbale).

Chaque individu qui participe à la gestion de la crise a reçu un entraînement différent et non standardisé. Ceci fait que les modes d’action et de réaction face aux situations diffèreront souvent.

Il est encore très rare (peut être finalement à juste titre) que le CRM soit enseigné en médecine ou que des stratégies de gestion de crise soient développées et mises en oeuvre.

Il n’existe tout simplement pas en médecine aiguë de stratégies pratiques et applicables facilement pour permettre à des intervenants étrangers, avec des formations et des expériences différentes de travailler ensemble.

Niveau de compétence requis

Aéronautique

Le grade implique généralement (pas toujours) un niveau de compétence et de connaissance clairement défini qui permet de présumer de manière sûre des capacités de chacun. On peut présumer que des personnes de même grade agiront de manière identique. Mouais…

Aucun pilote ne rentrera dans un cockpit avant d’avoir été spécifiquement formé théoriquement et sur simulateur pour tel ou tel avion.

Médecine aiguë

Il est impossible en médecine aiguë de présumer de la formation, des connaissances, des compétences, de l’expérience et ainsi encore plus de la capacité de gérer des situations de crise de personnels de santé de même rang et spécialité.

Pour aller plus loin, présumer, pour des personnes de même rang, que la formation, les connaissances, les compétences, l’expérience et la capacité de gestion de crise sont identiques, serait extrêmement dangereux!!! Tant dans la surestimation que la sous estimation.

Le médecins et autres membres des équipes de réanimation gagnent de l’expérience sur un modèle d’apprentissage relevant plus de la confrontation progressive et avec plus ou moins de liberté face aux situations cliniques complexes.

J’aimerai ne pas faire une grimace en disant que notre métier est un métier de compagnonnage, mais nous devons tout faire pour qu’il le soit.

C’est le seul moyen pour chacun d’apprendre à être responsable sans mettre en danger la sécurité des patients.

Chaîne de commande

Aéronautique

Il n’y a jamais d’ambiguïté dans la chaîne de commande.

Médecine aiguë

Malgré le très idéalisé concept de team leader, la chaîne de commande en médecine aiguë est souvent peu claire.

En effet, les décisions sont souvent prises en collaboration.

Fatigue

Aéronautique

La gestion de la fatigue est strictement régulée et encadrée. Au début de chaque prise de fonction les membres du cockpit doivent être reposé et alerte. Les pauses et les périodes de repos à bord sont garanties et encouragées.

Médecine aiguë

Les équipes médicales travaillent sans regard vis à vis de la fatigue. Les pauses ne font pas partie de la “culture”, et sont rarement prises. Elles ne sont surtout pas garanties ou encore encouragées.

Culture de sécurité

Aéronautique

Le concept de sécurité est omniprésent. Il se base sur des niveaux multiples de redondance et de back up incluant des checklists, des matériels et logiciels automatisés de contrôle, de nombreux niveaux d’aide “sur appel” (tour de contrôle, commandant de garde, ingénieurs de maintenance).

Médecine aiguë

Il y a peu de rétro-contrôle en médecine aiguë. Une anomalie sur un équipement, le manque de compétence d’un intervenant peut rapidement conduire à une catastrophe nécessitant en très peu de temps l’établissement d’une solution de secours.

Généralement, il n’y a que très peu de niveau de renfort quand il y en a un.

Conclusion

Comme vous pouvez le voir les différences entre l’aéronautique et la médecine aiguë sont très nombreuses du point de vue de la gestion des situation de crise et de la sécurité des patients.

Je pense qu’il est très intéressant encore une fois de s’interroger sur ce que ces différences peuvent nous apprendre pour améliorer les comportements et la communication en situation de crise de médecine aiguë et développer un SIRM (Soins Intensifs Resource Management), un URM (Urgences Resource Management) et un ARM (Anesthésie Resource Management).