Introduction
Un germe opportuniste qui, une fois inhalé, est à l’origine de plusieurs manifestations cliniques allant de rien du tout à une aspergillose invasive. Nous allons développer les différentes formes de maladies pulmonaires secondaires à l’aspergillus, la démarche diagnostique et aborder la prise en charge.
Il faut noter que l’aspergillus regroupe plusieurs familles, mais nous allons traiter que la plus virulente et celle qui cause le plus de « fumée », l’Aspergillus Fumigatus.
Les facteurs qui déterminent l’expression clinique sont surtout l’immunité du patient en question et les lésions pulmonaires chroniques. Un premier graphique qui est particulièrement intéressant montre le spectre d’activité de l’aspergillus dépendamment de ces facteurs là (Graphique 1):
Graphique 1 : Manifestation de l’Aspergillus. (AI : Aspergillose Invasive, AC : Aspergillose Chronique, ABPA : Apergillose bronchopulmonaire allergique, SAFS : Asthme sévère avec sensibilisation fongique)
Plus le patient est immunodéprimé, plus il a un risque de développer une AI (aspergillose Invasive). L’immunosuppression est en général médicamenteuse (Patients greffés de moelle ou d’organes solides, corticothérapie systémique chronique, chimiothérapie, neutropénie) ou héréditaire.
L’aspergillose chronique (AC), une maladie moins grave que l’AI, survient chez des patients avec des lésions parenchymateuses pulmonaires et une réponse immunitaire légèrement altérée ou normale.
La Bronchite Aspergillaire (BA) survient chez des patients ayant des bronchiectasies, notamment la mucovicidose, les greffés et les patients ventilés aux soins intensifs.
L’ABPA (Aspergillose bronchopulmonaire allergique) et la SAFS (Asthme sévère avec sensibilisation fongique) sont des pathologies d’hyperréactivité immunitaire. En d’autres termes, ce sont des atteintes allergiques. Ils surviennent le plus fréquemment chez des patients asthmatiques.
L’aspergillose Invasive
Tant que nous n’avons pas d’histologie qui confirme l’invasion tissulaire du filament, le diagnostic reste probabiliste. Un tableau diagnostique proposé par la société européenne pour la recherche et le traitement du cancer et mycoses (EORTC) permet de classer l’aspergillose invasive en possible probable et prouvée (Tableau 1).
Devant un patient qui présente des critères de prédisposition à une AI et des symptômes respiratoires, une imagerie thoracique est indiquée. Pour les critères clinico-radiologique, c’est simple à rechercher et trouver. En tout cas c’est plus simple que pour les critères histologiques. Devant une suspicion d’AI, quels sont les examens à proposer ?
Du moins invasif au plus invasif : Culture et PCR crachats, Galactomannanes sériques et sur LBA, Beta-D-Glucane sérique, et biopsie ou cytoponction pulmonaire sur laquelle nous pouvons rechercher l’invasion tissulaire et faire des cultures.
A l’exception de la confirmation histologique ou de la culture sur biopsie, aucun autre test ne présente une sensibilité ou une spécificité qui permettra de confirmer le diagnostic. Pour ne pas rentrer dans le jeu des chiffres, sachez qu’il faut la plupart du temps associer les examens afin d’obtenir la meilleure sensibilité et spécificité.
Pour cela, quand il est possible, (ce n’est pas toujours le cas, surtout aux soins intensifs) une biopsie est toujours recommandée afin de confirmer le diagnostic. Sinon, les galactomannanes sériques et sur LBA doivent être dosées, et le traitement sera probabiliste chez une population de patients à haut risque de complications. Nous rappelons que le galactomannane est un marqueur membranaire de l’aspergillus dont la détection signe la prolifération aspergillaire. La valeur du β-D-Glucane sérique est la moins pesante dans le diagnostic de l’AI.
Si le patient est légèrement immunodéprimé, avec une présentation clinique sur quelques semaines (Contrairement à quelques jours à semaines pour l’AI) et une image radiologique en faveur d’une invasion aspergillaire (Image 1), le diagnostic est une aspergillose invasive subaigue ou une aspergillose chronique nécrosante.
Les Formes Chroniques
Si le système immunitaire est quasi normal mais le patient présente des lésions parenchymateuses (emphysème, dilatation des bronches, cavité, asthme, pneumothorax, cancer pulmonaire), l’aspergillus colonisant pourra causer des pathologies chronique : Aspergillose chronique, bronchite aspergillaire, nodule aspergillaire et aspergillome.
Aspergillose Chronique
L’aspergillose chronique, une pathologie associée surtout avec des infections à mycobactérie Tuberculosis et non tuberculosis (avium, xenopi, kansasi, malmoense), a un poids important avec des taux de récidive élevés. Elle nécessite la plupart du temps un traitement chronique. L’aspergillose chronique survient sur des lésions chroniques post tuberculeuse ou durant le traitement d’une mycobactérie non tuberculeuse, avec détérioration scannographique et / ou clinique durant le traitement (Image 2). Il faut toujours garder un index de suspicion élevé afin de ne pas rater le diagnostic. Une autre prédisposition mais moins fréquente est la sarcoïdose de stade 4 qui se complique à 2% par une aspergillose chronique.
Bronchite aspergillaire
La bronchite aspergillaire, un diagnostic très difficilement établi survient chez des patients qui récidivent des infections respiratoires fréquemment. L’aspergillus isolé chez ces patients à plusieurs reprises doit nous faire suspecter le diagnostic de la bronchite aspergillaire et l’initiation d’un traitement antifongique. Ceci étant dit, le pourcentage de guérison reste très modeste. La bronchoscopie chez ces patients peut retrouver une invasion bronchique localisée.
Nodule aspergillaire
Le nodule aspergillaire, de découverte fortuite la plupart du temps, mime des lésions suspectes de malignité. Le diagnostic est le plus souvent fait sur l’exérèse chirurgicale. Il n’existe pas de recommandation de traiter ces nodules asymptomatiques. Des suivis scannographiques sont par contre justifiés. La fréquence de ces scanners reste mal établie.
Aspergillome
L’aspergillome, une boule de filaments avec de la fibrine, du mucus et des débris cellulaires, se développe dans les lésions cavitaires. L’exérèse chirurgicale de l’aspergillome reste le traitement de choix quand c’est possible. La complication la plus redoutée est l’hémoptysie qui peut devenir une urgence médicale très rapidement.
Nous passons du côté droit du graphique 1, où la réponse immunitaire devient exagérée. Les maladies aspergillaires sont considérées réactionnelles et allergiques : ABPA et SAFS.
ABPA
L’ABPA est une entité qui complique surtout l’asthme et la mucoviscidose. Devant tout asthme traité mais mal contrôlé, nous devons suspecter une ABPA. Non traité, l’ABPA peut être à l’origine de bronchiectasies. Les IgE totales > 1000 IU/ml sont un critère majeur pour le diagnostic. Les manifestations cliniques sont surtout un asthme mal contrôlé, une toux chronique, des hémoptysies et des moules bronchiques.
SAFS
Si les patients ont une sensibilisation contre l’aspergillus, un asthme mal contrôlé malgré un traitement optimal, mais n’ont pas un taux d’IgE totales > 1000, nous les considérons atteint d’un SAFS. Ces patients peuvent profiter d’un traitement antifongique. L’algorithme de diagnostic des pathologies d’hypersensibilité aspergillaire proposé est le suivant (Graphique 4) :
Conclusion
Pour terminer, Cette revue n’est certainement pas complète, mais elle offre une façon de comprendre les manifestations aspergillaires pulmonaires. Il est important de citer que pas toute culture aspergillaire positive nécessite un traitement, et pas toute culture négative écarte le diagnostic. Cette maladie reste une entité avec une approche diagnostique probabiliste et nécessite une prise en charge multidimensionnelle, clinique, radiologique et biologique.
