MANUEL POUR LE KÉTAMINO-SEPTIQUE

Pourquoi est-ce une drogue intéressante?

Parce que c’était la drogue préférée des Pink Flyod.

Parce que la pharmacologie de la Kétamine est fondamentalement différente des autres drogues utilisées pour les sédations procédurales :

• Elle exerce ses effets en “déconnectant” les systèmes thalamo-cortical et limbique,
• Elle dissocie alors le système nerveux central des stimuli externes (douleurs, sons, vision),
• Le résultat : un état cataleptique de pure DISSOCIATION.

Définition de la “Sédation Dissociative” 

État cataleptique caractérisé par une profonde analgésie et une amnésie avec préservation des réflexes de protection des voies aériennes, de la ventilation spontanée et de la stabilité cardiovasculaire.

Caractéristiques de l’état dissociatif induit par la Kétamine

Dissociation

Après l’injection de la Kétamine, le patient passe en état de “fugue ou transe”.

Ses yeux restent ouverts mais le patient ne répond pas aux stimuli extérieurs.

Catalepsie

Un tonus musculaire normal ou presque normal peut être conservé.

Parfois, le patient se place ou peut être placé dans une position qu’il maintiendra seul.

Des myoclonies, surtout des membres supérieurs, peuvent être observées.

Analgésie : Typiquement complète.

Amnésie : Totale et permanente.

Maintien des réflexes de protection des voies aériennes

Les réflexes des voies aériennes supérieures sont conservés voire exagérés.

L’IOT n’est pas nécessaire mais le repositionnement de la tête lui l’est pour optimiser la filière respiratoire.

L’aspiration de l’hypersalivation peut être nécessaire mais devra toujours rester superficielle afin de ne pas stimuler les vomissements.

Stabilité cardiovasculaire

Tension Artérielle Moyenne (TAM) et Fréquence Cardiaque (FC) ne diminuent pas.

Au contraire, il y a une tendance à l’augmentation.

Se souvenir que l’effet inotrope négatif transitoire de la Kétamine est contrecarré par son effet sympathomimétique durable.

Nystagmus : Typique.

Personnel nécessaire pour son utilisation

La sédation dissociative est une procédure en elle-même devant impliquer au moins 2 personnes :

• 1 (infirmier) pour injecter la Kétamine, surveiller le patient et le scope.
• 1 (médecin) pour appliquer la procédure.

Avant la sédation :

Informer la famille sur les signes qui accompagnent l’état de transe, qu’implique la Kétamine, si elle assiste à la procédure (spéciale dédicace à nos amis SMURistes, Garches-92 toujours dans mon coeur…).

Décrire au patient la “fuite dissociative” comme une expérience positive. Leur demander de rêver à quelque chose d’agréable (plage et cocotiers, un grand blond à la barbe rousse répondant au doux prénom d’Alexandre…) permet de réduire les phases de récupération désagréable.

Nécessité absolue d’une atmosphère calme, où les alarmes sonores sont réduites au minimum afin d’entretenir une dissociation heureuse et prévenir l’apparition d’une psychodyslepsie.

L’ajout d’une benzodiazépine type Midazolam doit être préconisée si la psychodyslepsie apparaît malgré ces mesures. 1 à 3 mg IVD de Midazolam est généralement une dose suffisante.

Contre-indications absolues 

• Âge < 3 mois.
• Psychose connue ou suspectée, même si cette dernière est stable et contrôlée par les traitements.

Contre-indications relatives 

• Sédation pour procédure stimulant la face postérieure du pharynx (ex : endoscopie) car augmente le risque de laryngospasme et celui de vomissements.
• ATCD de chirurgie trachéale ou sténose trachéale.
• Hypertension non contrôlée (effet sympathomimétique de la Kétamine).
• Glaucome et chirurgie du globe oculaire.
• Porphyrie, hyperthyroïdie non contrôlée (en raison de l’effet sympathomimétique de la Kétamine).

Ce ne sont PAS des contre-indications :

• Pression intracrânienne (PIC) non contrôlée ou augmentée (la TAM augmente autant que la PIC, donc pas d’effet cérébral délétère).
• Pathologies cardiovasculaires non contrôlées (la Kétamine a un effet inotrope négatif connu contrecarré par son effet sympathomimétique).

Effets indésirables potentiellement sévères 

• Laryngospasme – essentiellement chez les enfants (0.4%).
• Hypersalivation (30%).
• Vomissements (5% – presque toujours lors de la mise en orthostatisme et après injection IM ou lors de la phase de récupération de la dissociation).
• Dépression respiratoire transitoire (habituellement dans les 2 à 3 minutes suivant l’injection rapide d’une dose importante) avec réflexes de déglutition préservés.
• Augmentation transitoire de la TA et de la FC.

 

En pratique 

Préparation

Utiliser une seringue de 50 ml.

Préparer 250 mg dans 50 ml, permettant d’obtenir 5 mg/ml.

Dans le cadre d’une sédation procédurale, seuls des bolus seront utilisés.

Pourquoi utiliser une seringue de 50 ml?

• Oblige à une injection plus lente. Tous les bolus demandés devront être injectés sur au moins 30 secondes.
• Attention lorsque l’on rince la ligne avec du NaCl. Le rinçage doit lui aussi se faire sur au moins 30 secondes.
• Évite d’avoir à repréparer une seringue.
• Permet si nécessaire de mettre en route un PSE rapidement.

Le chariot d’intubation ne doit jamais être loin. (Parler de la mort ne fait pas mourir…)

L’aspiration doit être branchée et fonctionnelle.

Indications 

Rapid Sequence Intubation (RSI)

La Kétamine est l’agent de choix quand l’augmentation de la FC et de la TA est acceptable.

Elle provoque une bronchodilatation, plutôt “agréable” pour les patients BPCO ou asthmatiques.

Elle est adaptée à tous les patients hypotendus, dans les traumas entre autres.

L’augmentation délétère de la PIC est un mythe.

A éviter en cas d’intoxication à la cocaïne et de dissection aortique.

Dose : 2 mg/kg à injecter en bolus.

Delayed Sequence Intubation (DSI)

Sédation procédurale où la procédure est la préoxygénation.

Le patient ne peut pas tolérer la préoxygénation (ou d’autres procédures pré-intubation) en raison d’une agitation et/ou d’une encéphalopathie.

Facilite la correction de l’hypoxémie avant la curarisation.

Dose : 0.5 mg/kg à injecter en 45 secondes, 2 nouvelles doses de 0.5 mg/kg sont possibles si la dissociation n’est pas suffisante.

Ketamine-Supported Intubation (KSI) 

Patient présentant une hypoxémie nécessitant une intubation dans un délai rapide.

Patient chez qui une période d’apnée (notamment induite par un curare) semble ne pas pouvoir être supportée.

Patient chez qui une intubation vigile est envisagée mais irréalisable en terme de temps de préparation.

La KSI peut être une solution, à savoir une intubation vigile (ventilation spontanée préservée) mais sans ou avec une anesthésie locale minimale.

Les risques : vomissements inhalation, mauvaise vision de la région glottique.

La KSI, c’est une RSI sans le curare…

Dose : 1 à 1.5 mg/kg à injecter sur 60 secondes minimum.